健康檢查不是越多越好

訪一般內科王詠醫師談「過度檢查」

一位病人去做了全身的核磁共振，發現縱膈腔有好幾顆淋巴結，外院醫師就跟他說這很「可怕」，可能是淋巴癌或是肺結核，或是其他很嚴重的癌症。他緊張得不得了，一個週末就掉了兩公斤。…….

文 / 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)

問診及診斷才是醫師最重要的功夫

鄭春鴻主任：現在去醫院看病，很少醫師不給病人開藥、開檢查的。醫師開的藥、開的檢查真的都是必要的嗎？

王詠醫師：門診最重要的應該是醫師的問診、理學檢查，在過程中，醫師要做很多臨床思考、分析，再從這裡面去想應該給病人怎樣的診斷，後續需要做什麼檢查。這過程都是非常重要的。很多病人並不很了解這一點，大家比較看重的是門診結束開了甚麼藥，為自己安排什麼檢查，如果沒有後一段的安排，比如不必吃藥；也不必做什麼檢查，病人就覺得前面看醫師的時間都是浪費的；而事實上，前半段的問診及診斷才是醫師最重要的功夫，醫師受這麼多年的訓練，其實就是建立問病史、做理學檢查以及做出一個綜合的分析的能力，這才是最重要的。

病人「自己當醫師」要求檢查

鄭春鴻主任：會不會有很多病人一來就「自己當醫師」說：「醫師！請你幫我做某檢查。」有這樣的情況多嗎？

王詠醫師：常常發生，在台灣更是如此，病人會自己跟醫師說他得了什麼病，比如：「我胃不好、肝不好，我要做肝的檢查，或要做胃的檢查。」你問他說，「你為什麼覺得你的胃不好、肝不好?」病人有時也說不上來，或說「某醫師跟我說」的，或說「自己這樣覺得」，要問很久才能問出到底甚麼理由讓他這樣覺得。

該刪的沒被抽查到，不該刪的反而被刪

鄭春鴻主任：醫師要開一個檢查也要確定健保局是否要付帳吧！健保制度應該會有適度的去防止做這些濫用的檢查，健保局是怎樣認定哪些是不應該做的檢查?

王詠醫師：健保做出來的一些限制是比較表面的，比方說三個月內不能在做一次同樣的大檢查，通常是以「時間」去限制；或是規定醫師開藥不能提早一個禮拜開，簡單說，他們考核的只是那些看文件就可以很容易看出來的部分。

很多的檢查跟醫師的判斷有關，多數情況下，健保基本尊重醫師的判斷，醫師認為該做的檢查，健保大部份都是可接受的。健保刪申報是以抽查方式進行的，該刪的沒被抽查到，不該刪的反而被刪。所以健保基本上還是很相信醫師的判斷，何況很多時候還是病人跟醫師之間的謀合，很多檢查還是有被濫用了。

健保的「限制」反而鼓勵更多檢查

鄭春鴻主任：健保的限制會不會阻擾了醫師對真正疾病的了解或是預防?

王詠醫師：在一些治療的方面，一些很昂貴藥物的使用，台灣的全民健保可能會有一些限制；但在診斷方面，健保算是很大方的。反而，有一些健保的「限制」會鼓勵醫師做更多的檢查，比方說，胃潰瘍與十二指腸潰瘍的藥物，健保規定病人一定做了胃鏡，有確診報告才給付4個月。有些病人需要用那些藥物，因為有很嚴重的胃酸逆流，他必須長期使用那個藥物，為了要健保給付，就必須每四個月做一次胃鏡嗎?？這是很不合理的。做胃鏡檢查對病人是有傷害的，且費用其實可能比開那個藥更貴。在美國如果臨床醫師覺得病人可能有潰瘍或胃酸過多，就可開這種藥，如果吃了變好就不用再做胃鏡。在台灣可能做胃鏡比美國便宜多得多，所以內視鏡、大腸鏡就做得過多。

現代醫師到非洲可能不會看病

鄭春鴻主任：過去舊世代，比如像宋瑞樓教授那個年代，沒有那麼多的影像檢查，他們的診斷能力一定會比我們現在的醫師差很多嗎?

王詠醫師：當然不是。他們比我們現在醫師好很多，現在醫師因為有檢查，所以已經失去了一些臨床經驗，反而沒有理學檢查的基本能力。現在的醫師訓練，越年輕的醫師可能越仰賴影像及其他檢查。現代醫師如果去了非洲或沒有醫療資源的地方去，可能都不知道要做甚麼好，因為沒有CT，大腸鏡也不能做，完全要靠問病史跟理學檢查判斷，沒有這能力，就變得不會看病。

沒有昂貴的檢查，還是可以診斷

鄭春鴻主任：過去CT、MRI還沒有那麼普遍的時候，舊時代的醫師靠甚麼方式了解病人的病情?

王詠醫師：老醫師從病人的臨床表現，症狀整體的表現，透過問診與理學檢查，用分析的分法去診斷。當然現在有些疾病因為有了影像檢查可以早一些發現，不過，這些「更多的發現」，其實對病情不見得有特別的影響，時間一過，或永遠都不知道那些事情，也都關係不大。反而，因影像檢查發現了很多這些關係不大的診斷，一旦病人知道了，就會擔心會不會是不好的東西，會不會變壞，所以就一直不停的追蹤，檢查就越做越多，看診的次數也越來越多。真正嚴重的疾病到最後還是會表現出來，就算沒有那些昂貴的檢查，到最後也還是可以診斷。

  醫療診斷都充滿不確定性

  最不容易讓病人了解的是醫療的不確定性，當然問病史與做理學檢查醫療也是很多不確定性，但是即使做了檢查一樣有不確定性，這不確定性包含檢查。

  做了影像檢查如果沒有看到問題，是不是保證你沒有問題？這是不確定的，所以這叫做偽陰性，也就是說檢查是陰性的沒有問題，可是事實上病人還是有問題的，只是你檢查沒有做對，或是那個檢查還不夠敏感，這是一個不確定性。

  另外一個不確定性是偽陽性，檢查有看到東西，可是那個東西可能跟病人的症狀沒有關係，或是不去處理它，也不會影響病人的。不過，做了檢查就有陽性的發現，病人就會想一直去追那個東西，讓病人很緊張，醫師也很緊張，可能過了幾個禮拜，或過了好幾年，發現其實是偽陽性，是沒有關係的。

  這種不確定性在還沒有做檢查之前，要去跟病人解釋是非常困難、花很多時間，這也是現在為什麼檢查越做越多的原因。

理學檢查沒竅門，只有入門和認真學習

鄭春鴻主任：王醫師在本院負責帶醫學生做臨床教學，您認為診間的理學檢查有哪些竅門？哪些是不需要做影像就可以知道的病情？

王詠醫師：理學檢查是要經過很多年慢慢才能成熟的技術，所以不是說我跟醫學生講一件事情他們就永遠會了，像我自己看病十幾年，還是在繼續的磨練、繼續的學習，而且本院每一位次專科醫師都有他的專業能力，可能比我更強。

  我們訓練學生主要是要先帶他們入門，讓他們知道怎樣可以很流暢的把理學檢查從頭到尾做完，做過一千次正常的檢查，他才知道當他看到一個不正常的是甚麼樣；如果他沒有看過正常的，又怎麼知道他看到的東西是叫不正常。

  至於竅門，我帶他們的時候，我現在有一些課就是專門針對某一系統，比方肺部的檢查。理學檢查只在課堂上課用處不大的，一定要醫學生實際去練習，帶他們做過幾次。

一開始我會先介紹學生要怎麼做，告訴他們哪一些聲音要去聽，像肺部檢查很多都是在聽肺呼吸的聲音，講解過後，我不期待他們以後可以一直記得，接下來我就會帶他們去看病人，帶他們去病房之前，我們已經知道那些病人肺部可能有異常，但是事先也不確實知道，因為那些病人不是我在照顧，但是我會找大概5-8位病人。我們大概有一小時的時間，我帶5-6位學生，徵求這些病人的同意，我們就去做肺部的檢查，我也跟他們一起聽，聽完做完我們該做的事情，出來再討論彼此聽到了甚麼，你聽到的聲音可能是甚麼事情引起的，經過這樣的討論，讓他們知道原來這聲音是這樣子，你可以這樣去分析。這也不能算是竅門，這只是一個入門而已。

「看到的」可能永遠沒有任何意義

鄭春鴻主任：我們知道CT以前是8切，現在是16切、64切，放診科的醫師說有些病其實也不需要64切，就算是64切看到的東西，有的好像也不急著要做甚麼處理。會不會有時候靠人的理學檢查，比用影像或其他高科技的檢查還要更實際，你認為呢？

王詠醫師：的確！影像看到的是不是真的造成疾病，也為可知。比如做了CT可能在肺部看到一粒0.5公分的結節，那也許是他過去留下的疤痕，或是一個最近有一點點感染，可能再過一個月還是那樣，但再過一個月就好了。

當你在這時間點看到這個東西，可是病人完全好好的，你是不是一定要去做甚麼處置呢？如果當初沒有做這個檢查，病人再過十年都好好的，你永遠不知道有那粒東西，那麼我們「看到的」可能就永遠沒有任何意義。所以我們應該要等病人有些症狀再去做適當的檢查。

「萬分之一」的機率值得大家害怕嗎？

只有少數疾病，就是我們講到健康檢查，做癌症篩檢，有一些癌症篩檢是有證據的，比方說乳癌我們建議多少歲以上應該要做乳房攝影，但是有很多疾病是不需要做篩檢的，因為做篩檢很可能就會帶來我剛剛說的偽陽性，也就會看到一大堆沒有意義的事情，只是說你當下看到的時候你還不知道他到底有沒有甚麼意義，可能要再過兩三年才能知道，而這個檢查就給病人與醫師的心裡帶來很大的壓力，你被迫不得不去追蹤，因為你怕萬一，「萬一」就是萬分之一，有很多事情真的就只是「萬分之一」的機率，可是我們看到這東西就是會擔心。

健康檢查不是做得越多越好

鄭春鴻主任：最近攝護腺的治療爭議也很大，很多被過度治療了，病人PSA值可能很高，但一輩子不會因為這個病死掉；最近紐約時報的報導，卵巢癌的篩檢好像有篩檢有時候也不是那麼必要。站在病人的角度，他應該怎樣努力地去學習，或怎樣努力地要跟醫師有好的溝通，自己才知道現在要做的檢查是不是必要的？

王詠醫師：當然。我認為病人在看了報紙上的一些文章，就應該要去跟他的醫師討論，不要盲目的相信，然後就急著去做檢查或吃甚麼藥。另一方面，所謂健康檢查並不是檢查做得越多越好，而是要做得有證據，比如癌症篩檢，有些癌症是沒有辦法篩檢的，甚至有時篩檢後帶來更大的困擾，甚至身體上的傷害。

比如，一位病人去做了全身的核磁共振，發現他的縱膈腔有好幾顆大約2公分的淋巴結，外院醫師就跟他說這很「可怕」，可能是淋巴癌或是肺結核，或是其他很嚴重的癌症。得到報告是禮拜五，他緊張得不得了，可是禮拜五下午他已經找不到醫師可問了，所以那個週末就睡不著、吃不下，一個週末就掉了兩公斤。禮拜一才好不容易找到醫師問。

剛我們提到醫療的不確定性，我們看到那個報告，也不知道那個淋巴結2公分的意義是什麼。可是這病人真的非常的健康，50幾歲的一位女性，原來是一點症狀都沒有的，反而是聽到報告嚇壞了。MRI已經是在非侵入的檢查中可以看得很清楚的檢查了，想再進一步去證實就要做侵入性的檢查，這就要看病人跟醫師的接受度。

台灣有很多以營利的目的健康檢查

這病人非常的擔心，而且他的經濟好，才會去做這個健康檢查，他就說一定要確定，否則我「沒有辦法再生活下去」，但我們要怎麼去確定呢？縱膈腔的器官要確定就是要取組織切片，所以我們就決定要幫他做一個縱膈腔鏡，那其實是一個手術，一個像腹腔鏡的手術，用一個內視鏡，等於開一個小刀到腹腔鏡裡面把淋巴結取出來，然後再去做化驗。雖然當時我覺得那真的是一個很大的侵入性檢查，可是為了要讓他放心，也讓醫師可以放心。

還好手術蠻順利的，取出後就看到裡面有一些肉芽腫的變化，肉芽腫是一種良性的東西。有一種疾病叫rcridoci可以這樣表現，但是這個病人完全沒有那種症狀，沒有症狀也不會去治療，反正是良性，也不是癌症，就這樣擺著，病人就渡過了這件事情，因為做了這檢查，又做了縱膈腔手術，終於可以去吃飯、睡覺，過他正常的生活。

我認為一個好好的人，根本就沒有去做這個檢查，兩個禮拜下來他還是回到原來的自己，不去做檢查就不需要經過那兩個禮拜的痛苦，且做了一個我覺得不必要的手術。台灣現在除了健保以外，另外一個很大的問題就是各式各樣的自費「健康檢查」到處都冒出來，這些健康檢查其實是以營利的目的，不但嚇壞很多病人也給醫師造成很大的困擾。

病醫互信關係不夠，就會有防衛性醫療

鄭春鴻主任：過度的檢查或是過度治療似乎跟病醫關係緊不緊張有很大的關係，加上現在台灣拼經濟，尤有甚者，大家都拼「有感」經濟，連醫院也要拼經濟，像這種氛圍之下，醫師要做到不過度的檢查跟不過度的治療容易嗎?

王詠醫師：非常困難。有好幾個因素，第一個是時間，因為按照現在健保的給付，不管你看一個病人看多少時間，他的給付都是一樣的，假如你花很多時間跟病人解釋，比如我要把剛剛說的偽陽性、偽陰性解釋清楚，大概要花半小時的時間，還不一定能讓病人了解。可是如果如果要做一個檢查，只要在電腦點一下，半分鐘就做完了，有時病人的滿意度還比較高，病人會覺得這個醫師真好，幫我做檢查，健保也可以給付，不用花什麼錢就做了一個高級的檢查；可是如果醫師跟我講了半個小時，結果我離開診間什麼都沒有得到，病人就覺得今天不就「白看病」了嗎？

病人的心態如此。從醫師的角度來說，因為醫療的不確定性，很多事情的判斷可能你覺得沒事，可是這個判斷可能是90%的準確，但也有可能碰到病人就是那10%，有不準確的地方，所以醫師會很害怕萬一我就是運氣不好，就是那10%，甚至更少萬分之一的可能，但是萬一不巧碰到，是不是安全一點，多做一些檢查，至少檢查都正常也有個交代，該做的也做了，檢查也做那麼多，也沒發現，如果還是沒有診斷出來也是沒有辦法。所以這與病醫的互信關係確實有關，互信關係不夠，就會出現一些防衛性的醫療，醫師會認為檢查做多一點，可以保護自己也保護病人。

和信醫院不會因要賺錢多開檢查

鄭春鴻主任：和信醫院病醫關係一直很好，醫院做法不太一樣，在檢查或治療上面，我們是如何被教導的？

王詠醫師：在這方面，和信醫院確實是已經做得非常好。基本上醫師都是從自己的專業判斷，認為病人真正需要的檢查才去做。在和信醫院醫師絕對不會為了營利才做檢查，因為第一、醫師開這個檢查完全不會有收入變多，我聽說有些外院是你開了多少檢查就給你分紅，和信的薪資給付制度完全不會有這種情形，所以醫師多開檢查對他的經濟完全沒有任何好處。對醫院來說，多做檢查也沒有好處，因為其實醫療的資源是有限的，如果不必要的檢查做太多，會擠壓到需要做這個檢查的病人，就排不進來。我們如此嚴謹對待醫學檢查，現在排程，有些檢查要排進去，其實已經滿困難了。從放射科醫師角度來說，他們多做檢查也不會多的收入，所以和信醫院肯定是沒有在營利方面考量。另外，在和信醫院很不一樣的是醫師可以花比較多的時間幫病人看診，可以跟病人建立一個長久的關係，可以跟病人討論需不需要做檢查，為什麼要做這個檢查。

鄭春鴻主任：對癌症病人來講，過度的檢查或是過度的治療，會不會造成更特別的傷害?

王詠醫師：癌症病人在積極治療的過程中通常會做很多檢查，也是醫師認為是很必要的，因為過程中需要很密切的追蹤，所以我想這部分比較不會有醫療過度的問題。但是在癌症病人治療好以後，後續的追蹤是非常有可能。病人會更焦慮，因為他已經得過一次癌症，接下來癌症會不會復發，會不會得第二種癌症，病人會非常的焦慮，醫師也會擔心，因為這個病人得過一次癌症，他也許有一些風險變高了，在文獻上沒有很好的資料說明癌症病人是不是比一般人要做更多的檢查，或當他有一些症狀的時候，是不是要更加謹慎的看待，不過。癌症病人追蹤的過程，確實很容易就做過度的檢查。

乳癌追蹤十幾年，還要擔心嗎？

倒是有更多病人，他的癌症可能是非常初期的，比方說乳癌初期，它的復發機率其實是很低，所以在我們做這麼多檢查以後，大部分的病人還是沒事的，但是這些大部分的病人做檢查等報告的過程中非常的焦慮，因為他原來就很焦慮了，再來做檢查就好像在等宣判一樣。

我追蹤一些乳癌的病人，他們在每年回來做檢查，在等待一、兩個禮拜中大部分都睡不好、吃不下。當然少數病人真的有復發，可是其他病人真的心裡壓力非常的大。我不是說這些檢查是不需要做的，但是應該要選擇做，比如有些病人可能乳癌已經追蹤十幾年了，可是還是很認真的每年回來追蹤，真的需要做那麼多的檢查嗎？

萬一其他地方復發怎麼辦呢？

我有一位病人五年當中，他的腫瘤醫師跟她說，你「畢業」了，接下來不用看我，可以去我們的追蹤門診，所以我就接下來看了。根據國際上乳癌追蹤的一些guideline只要做乳房攝影就可以，所以我跟病人解釋不用像之前每年做那麼多種不同的檢查，我們可以做乳房攝影就可以了，一開始她非常的焦慮，萬一其他地方復發怎麼辦呢？在好幾次的門診我花了很多的時間跟病人解釋，而且這病人也有在看身心科門診，身心科醫師也是認同我的觀點，所以也跟她解釋她現在已經「畢業」了，要好好地去生活，要放輕鬆，不要一直在想復發的事情，經過大概一年左右，她就慢慢釋懷了，而且後來就做滿簡單的檢查，她也OK，現在已經八、九年了，她現在心情也越來越沒有那麼焦慮了。

「高科技」自費檢查自費門診要小心

鄭春鴻主任：市面上有些號稱高科技的自費檢查，民眾應該如何看待？

王詠醫師：我有些病人在外面做了一些所謂自費的檢查。一些所謂自費的檢查從現代實證醫學的角度來說，是完全沒有科學根據的。比如一些奇怪的掃描片，一塊一塊的顏色，就說你肝的區域比較亮，可是那個不知道什麼檢查，他們說是「能量檢查」，顯然是另類醫療，又是收很多錢。有的檢查說可以幫人找到身體的癌細胞，民眾對這種聽起來就很「神」的檢查，一定要很小心，很多是賺錢的技倆，這是另類醫療的部份。

另外是有一些自費門診，也收很多錢，民眾也是要小心的。我最近有個病人上腹不舒服，那他覺得應該是胃不好，他做了一些檢查，胃鏡、大腸鏡、超音波也沒有發現什麼，所以他也很困擾，因為他就是不舒服，他到處看，確實很多醫師也沒有很好的幫他解決方法，他聽說有一個有名的自費門診，每看一次包括拿藥、看診要三仟塊，醫師給他的藥三個禮拜，所以他每三個禮拜要回去付三仟塊看，那個醫師開很多藥，而那藥是什麼，他不知道。他曾跟醫師要處方，醫師不給，因為那個醫師是自費的，他不需要向健保申報，所以病人在吃什麼藥也不知道。

但是他吃了有稍微好一點，所以他就還是有再去看，每三個禮拜就要花三仟塊。當他看了第四、五次的時候，開始有一點疑惑、不太滿意，而且他的好一點也只是暫時的，他又回來看我，把那些藥拿來給我看，可是那些藥花花綠綠的，我也沒有辦法辨別，我跟他說你還是要去問他，跟他拿藥單，所以他又再次的去，結果好不容易要到藥單，我看了一下那裏面，只有一個藥是比較貴一點，就是我們通常開給胃潰瘍的藥，那個藥如果是三個禮拜的話，以我們醫院的價錢大概是８００塊就可以了，其他的藥都是非常便宜的，健保可以給付的，有一個是維他命C、消漲氣的，那些藥幾乎不用錢的，所以唯一貴的只有那個800元的量，再加上他自費看診，也不需要三仟塊。這些所謂的自費門診，也要特別小心。

在和信醫院，如果有什麼自費也是很合理的，癌症標靶藥物確實有些非常貴，但我們的醫師，都不會是因為賺錢、才會讓你去服用這個藥物。藥廠營利，就是賣藥，他們可能會想要給醫師一些好處，讓醫師多開他們公司的藥，這種事在美國或台灣，都有受到很大的重視。和信醫院對於醫師跟藥商之間私下的關係是有很大的限制的，我們醫院的醫師幾乎不太可能，為了賺錢讓你吃這個藥。