2015年8月2日 星期日

東方良心v.s西方良心


腫瘤醫師騙了你嗎?

文 / 胡涵婷醫師 (血液與腫瘤內科)

  最近參加了在芝加哥舉行的美國癌症學會年會,距離上次參加這個年會已經是十三年。這當中,我選擇了參加正式年會後的「精選輯(叫做Best of ASCO)」,因為正式年會規模太大,好像是一個肚子很餓的人,面對著滿山滿谷的食物,卻發現自己在選吃了少數幾道「菜」之後,就開始打飽嗝了;而其他數不盡的看似也秀色可口的佳餚,就只能淺嚐滋味,或望而興嘆。
ASCO:癌症醫學的殿堂

  ASCO 雖然是美國的癌症學會,也開放給外籍癌症醫護人員及研究學者加入,它的年會吸引全球的參與、與媒體的關注報導。四整天的年會中,最引人注目的是Plenary Session,在兩個有如美式足球場場地那麼大的會議廳同步播出。會場之浩大,及從很高的天花板懸下來、間隔得恰到好處的映像螢幕,配合無懈可擊的音響設備;讓與會者不論坐在會場多遠的角落,都可以清晰地聆聽演講。讀者可以想像整個會場那種震撼、動人的氣魄,以及被選上Plenary Session 發表演講的榮耀!
  ASCO 的領導風格(leadership)近年來對整個癌症醫學發展方向,除了繼續鼓勵基礎醫學研究、加深對癌症的了解、以其持續修正癌症治療方法之外,也扮演喚醒知識分子社會良心的角色。ASCO 的leadership在今年年會希望經常地提醒Value Based Medicine,創造真正對病人有價值的醫療。Plenary Session的第一篇演講是眾所矚目的轉移性黑色素瘤以合併免疫治療的亮眼成績。但是,緊接著卻是紐約市著名的Memorial Sloan Kettering Medical Center腸胃腫瘤科主任Dr. Leonard Saltz的「價值面面觀Perspectives of Value」,提醒我們在慶祝科學、醫學的重大突破與進步的同時,從價值的觀點,讓我們思考在在昂貴的新藥、新技術充斥的腫瘤醫學發展趨勢中,如何調整我們的思維及行動,才能保護癌症醫學的永續發展(sustainability)。
不要被腫瘤醫師騙了?

  就在我前往芝加哥參加ASCO 年會前,好友傳來中國時報刊登的日本近藤誠醫師的警告大眾不要被腫瘤醫師騙了的文章,好友想聽聽我對近藤醫師的說法有什麼想法。幾個月前,我的一個病人就已經把刊登在大紀元報的同一篇文章LINE給我了。原來,近藤醫師在幾年前出書,發表他對癌症的診斷與治療的另類看法。書非常暢銷,他也獲頒2012年「菊池寬廣獎」。文章的起頭簡介了近藤醫師的醫學訓練及行醫經驗背景,並且稱譽近藤醫師在日本民間被視為醫界良心。
  讀他的十項以控訴醫學界做法來告戒社會大眾的主張,語言聳動,卻也未嘗表述了某種程度的實情。這對某些早就對主流醫學抱著懷疑態度,或因為有過失望經驗的人,無異是來自一個醫界長者、有權威性的「天籟」,進而「感佩」近藤醫師,而將他的論點視為醫界的良心聲言。
近藤醫師某些「忠言」也是中肯

  如果只是對近藤醫師的主張嗤之以鼻,也有失公道;畢竟他的某些「忠言」也是中肯、適當的。例如他說「化療劇毒…,化療能否延長患者的生命還有待證明」對許多癌症的確屬實。「越是「先進」的療法,越要小心」也是符合主流醫學的多層次臨床試驗後(phase I, II, III, IV),才認可新治療的做法是一致的。他對CT(電腦斷層掃描)幅射量可能致癌性的警語也是正確的。至於近藤醫師其他可能誤導、甚至傷害無辜社會大眾的言論,在商業週刊一位署名勿怪幸的醫界前輩於2014-09-30就近藤醫師的三項主張(1. 癌症的檢查診斷是無效的;2. 做為癌症治療的常規手段的手術和化療是沒有意義的;3. 癌症的早期發現、早期治療沒有價值)做了很詳盡的反駁;我很鼓勵有興趣的讀者參考勿怪幸先生的文章。
今年 ASCO 最轟動的話題:免疫治療

  Dr. Saltz是我非常景仰的醫師。他在大約二十年前就以領導大型的大腸癌化療臨床試驗而出名。他的演講用辭簡潔明確,配合他清晰的口齒,所傳達的信息是鏗鏘有力、發人深省的。Dr. Saltz幾年前領導他的Memorial Sloan Kettering Medical Center (MSKMC)同仁抗議一個新的大腸直腸癌標靶藥Aflibercept定價過高,杯葛該藥進入MSKMC藥局。
  由於MSKMC 是全世界數一數二的癌症中心,Dr. Saltz和他的同事們成功地迫使Aflibercept降價。Dr. Saltz在 ASCO Plenary Session 指出今年 ASCO 最轟動的話題免疫治療新藥之一Pembrolizumab,依目前的療程,一個約八十公斤體重的美國人一年藥費是一百萬美元。接下來的投影幕,只有大大的一個驚心觸目的字--Unsustainable ,撐不住的、無法永續經營的!不同於近藤醫師的是,Dr. Saltz並不譴責科學界或醫界,而是勇敢負責地「擁抱」問題,並且提出可行的做法建議。他最後以英國前首相對美國人創新精神的讚譽(You can always count on Americans to do the right thing - after they have tried everything else.)以及美國家戶喻曉的童話集Dr. Seuss的話 :「Unless someone like you cares a whole awful lot, nothing is going to get better. It is not.」(唯有你、我都對這個永續經營的話題十二萬分的關切,事情才有好轉的指望。) 做總結。
  東西方的醫界「良心」都痛苦地指出癌症診斷與治療的缺點與困境。然而,一個是以譴責偋棄的手段,將自己連根拔起(近藤誠醫師是放射腫瘤科醫師),完全否認主流醫學的效用與價值;另一個則是承認缺失,卻不譴責或偋棄,反而更是投人於「穿著衣服改衣服」的辛苦改革運動。「東方良心」看似關切大眾福祉,言論及用心卻令人質疑他以踐踏別人來成就自己的可能動機;「西方良心」則是bring everyone together,鼓勵眾志成城,再造追求好上加好、勇於做夢的美國精神!
  睽違了十多年的芝加哥城,怡人眼目的街景依舊,也多了不少另人讚嘆的新建物。一個美麗的城市、美麗的國家,永不止息地令人驚艷(Never cease to amaze me!)。

T細胞醒來!殺敵去!


免疫治療的今、昔與未來


文 / 胡涵婷醫師 (血液與腫瘤內科)


  腫瘤醫學界最近二、三年來的發燒話題-免疫檢查哨抑制劑(immune checkpoint inhibitors),在五月底於芝加哥揭開的美國腫瘤醫學會年會登上新高。似乎任何傳統癌症治療方法-手術、放射線治療、化學治療,無法治癒的病,都有以免疫檢查哨抑制劑有效控制的一線希望。


治癌長路看到隧道口的光


  什麼是免疫治療?為什麼它點燃熱情?我們在治癌的漫漫長路上,是否真的終於看到隧道口的光?

  筆者在美國重新接受住院醫師訓練時,親眼見證了癌症如何以野火燎原的攻勢,掠奪免疫機制被壓抑的病人的生命。我的訓練醫院內科副主任十多年前診斷早期大腸癌,開刀治癒了。後來,他因為一種罕見的膽道疾病造成肝衰竭,接受肝臟移植。雖然移植成功,他沉寂了超過十年的大腸癌,卻因為預防肝移植排斥所必須服用的免疫抑制劑,來勢洶洶地復發了。大腸癌細胞侵佔他的肺、骨頭以及甫移植的肝臟;短短三個月內,他就離開人世。這個活生生的例子告訴我們,人體有高度有效的控制癌細胞的免疫機制。當免疫機制崩潰或削弱時,癌症往往就一發不可收拾。

  類似的故事實例與科學證據,比比皆是,一再說明了癌症與免疫機制的重要相關性。

免疫檢查哨抑制劑喚醒T細胞


  2013年12月,舉世聞名的「科學(Science)」雜誌封面選擇-癌症免疫治療-為當年科學界最重大的突破;副標題則是「T細胞出擊」。以加強人體本來就具備的免疫機制來控制癌症,並不是嶄新的想法,事實上,科學界已經持續努力了數十年了,卻一直沒有太大的突破,包括樹突細胞治療法(dendritic cell therapy),腫瘤疫苗(tumor vaccine)等等,都無法交出令人興奮或信服的成績單。科學雜誌所指的突破,主要就是免疫檢查哨抑制劑在癌症治療的功效。它是如何有別於其他的免疫療法呢?樹突細胞療法,或腫瘤疫苗注射寄望於因著這樣的做法,發動一連串免疫系統的全面反應,來達到控制腫瘤的效果,卻往往靜寂地聽不到一點回聲。

  免疫檢查哨抑制劑則是針對有殺傷腫瘤細胞能力的T 細胞,讓它們甦醒,甚至不朽。如果說樹突細胞療法及腫瘤疫苗是教戰守策,癌細胞卻不見得依我們想像的劇本上演。而免疫檢查哨抑制劑則是裝備、增長實地做戰的步兵。這樣直攻戰場前線的策略,似乎總算敲對了免疫治療的門。

 

癌細胞狡猾地躲過免疫系統


  無疑的,人體的免疫系統是極其繁複的。它保護我們免於感染的傷害,也清除因各式各樣原因造成病變的細胞。也就是說,免疫系統除了在各種傳染病的防禦上扮演重要角色之外,也能偵測有基因突變、分化異常的癌細胞。一般而言,免疫系統具有辨別敵我的能力,就有如兩軍交鋒,總是至少有不同的軍裝,分辨敵我。但是,忙碌緊張的戰場上,不免會發生friendly fire,不小心誤殺無辜。聰明的免疫系統有一套防範「過熱、過度」反應的措施,才不會誤傷了它原來想要保衛的同胞-也就是身體的正常組織。這套細統已經漸漸地被科學家發現出來,統稱為免疫檢查哨(immune checkpoint)。其作用就是在制衡免疫反應,以免傷及無辜。

  科學家們也發現,原來狡猾的癌細胞(有許多基因突變、分化異常,應該會被免疫系統偵測清除的細胞)也發展出各種機制來躲過免疫系統的監管。例如,在免疫檢查哨的系統中,有防止T細胞過度繁衍的PD-1, PD-L1, PD-L2(program cell death receptor, and its ligands)交互作用。某些癌細胞會製造大量的PD-L1,使得T 細胞未戰先亡。

三個上市的免疫檢查哨抑制劑


  病理學家們也發現,腫瘤組織內有豐富T 細胞浸潤的病人,比腫瘤組織內沒有T 細胞浸潤的病人,存活的時間明顯的增長。這些直接與間接的科學證據,指出強化腫瘤組織內T 細胞的作用,可能會達到良好的以免疫機制清除、或控制癌細胞的效果。免疫檢查哨抑制劑(immune checkpoint inhibitors)就是依據這樣的理論、想法而設計的「標靶藥」。

  在過去十五年左右,科學家對免疫檢查哨抑制劑鍥而不捨的研究,總算有了成果。特別是對於癌症醫師過去束手無策的轉移性黑色素瘤,以免疫檢查哨抑制劑治療有非常好的成績。目前已經上市的免疫檢查哨抑制劑有三個-Ipilimumab (anti-CTLA4),Pembrolizumab(anti-PD-1),Nivolumab(anti-PD-1)。它們在單獨使用於轉移性黑色素瘤時,有20-40%的控制率;更令人興奮的是,不同於傳統化學治療(短完全無效,或短暫緩解後又復發、惡化),免疫檢查哨抑制劑的療效是持久的。早期參與Ipilimumab 臨床試驗的轉移性黑色素瘤病人已追蹤超過十年,大約20%長期存活!雖然20%聽起來不算什麼,這對一個過去很少病人能存活超過兩年的病而言,是令人興奮、感動的。它也驗證、傳遞一個重要的科學訊息,那就是免疫反應是有記憶能力的;一旦適當地發動後,會持續地作用。

對不同癌症我們仍沒有通盤了解


  今年在美國癌症醫學會年會的重要報告之一,是比較Ipilimumab ,Nivolumab單獨使用,或合併使用,在轉移性黑色素瘤第一線治療上的成效。結果顯示合併用藥使腫瘤縮小30%以上的機率超過五成,相較於Ipilimumab 約兩成,Nivolumab約四成的成績。雖然免疫檢查哨抑制劑的副作用多數是輕微的,合併用藥時,的確有副作用增加的疑慮。學會中,對於如何選擇合適的病人,合適的治療(單一用藥,或合併治療)也多有思考、討論。

  就免疫檢查哨抑制劑的作用機轉而言,它們似乎可以用來治療所有的癌症。但是理論與事實總是不一定相符合。倒不是理論錯了,而是我們對各種不同癌症的「事實」,還是沒有通盤的了解。

  目前的研究顯示,免疫檢查哨抑制劑在其他癌症,大致上約一到三成的病人有效。其中,對肺癌的研究,已經完成第三期的臨床試驗,得到大約兩成的療效。雖然這樣的成績聽來寒酸,Nivolumab卻已經取得美國食品藥物管理局的核可,用於已經轉移的麟狀上皮細胞肺癌的治療。原因是傳統的化療在這些病人的有效率,還不到10%!而且,更令癌症醫師拭目以待的,是如同黑色素瘤的治療成績,希望這樣的療效是長長久久的。

藥價非常高昂只嘉惠少數病人


  總結免疫檢查哨抑制劑的現況是三個上市的藥當中,Ipilimumab有美國及台灣用於轉移性黑色素瘤的治療藥證。Pembrolizumab有美國用於轉移性黑色素瘤的治療藥證,但是尚未取得台灣的藥證。Nivolumab已經在美國取得轉移性黑色素瘤及轉移性麟狀上皮細胞肺癌的治療藥證,但是也尚未取得台灣的藥證。Pembrolizumab及Nivolumab有可能繼續取得其他癌症治療的認定、核可。

  因為媒體廣泛的報導,許多病人及家屬也對免疫檢查哨抑制劑寄予厚望,經常有人詢問。目前,除了黑色素瘤及肺癌有可能以專案方式取得藥物之外,其他癌症目前除了參與臨床試驗之外,並無任何管道取得用藥。此外,因為整體而言,目前這三個免疫檢查哨抑制劑對多數癌症只嘉惠少數病人,藥價卻非常高昂(一劑大約在60-80萬台幣,每二至三週使用一次,至少四劑);因此,在未來的幾年,如何選擇適當的病人,適當的藥物,才能有效的花錢(cost effective),是重要的研究課題。我們也期望更多、更好的免疫治療藥物的問世。

  我們在治癌的漫漫長路上,是否真的終於看到隧道口的光?我的答案是肯定而且堅定的!


2014年5月13日 星期二

你吃對胃藥了嗎?

文 / 黃資雅藥師 (藥劑科)
  現代人長期處在忙碌緊張的生活,加上飲食作息不正常,使得胃痛悄悄地找上門來。不少人隨身攜帶自行購買的胃藥,胃痛發作時立刻吞一顆舒緩不適,但如此依賴胃藥真的好嗎?我們真的吃對胃藥了嗎?
  一般所謂的胃藥,可以分成制酸劑 (Antacids)、組織胺受體阻斷劑 (H2 Receptor Antagonists)及氫離子幫浦阻斷劑(Proton Pump Inhibitors )三類。
  制酸劑(Antacids)就是我們最常使用的胃藥,主成分為鎂鹽、鋁鹽、鈣鹽這些金屬離子化合物,藉由中和胃酸來緩解胃酸過多引起的疼痛、灼熱感等症狀,效果最迅速。用餐前或餐後均可使用,藥效一般可維持1-3小時 這類藥品有錠劑、懸浮液(胃乳)、發泡錠等,本院品項有立達賜康錠(Lederscon)、寧適錠(Nacid)、息痛佳音錠(Strocain)、爾胃適寧普錠(Ulcerin-P)及胃立舒泰懸濁液(Ulstal)、碳酸鈣錠(Calcium Carbonate)。
  服藥時需注意下列事項:(一)有些體積較大的錠劑,需嚼碎與水一起服用,加快藥品溶解速度以發揮最大藥效。但含有局部麻醉劑的胃藥如Strocain息痛佳音錠嚼碎會有麻木感則建議整顆吞服。(二) 懸浮液劑型使用前先搖均勻,以免藥效不一。
  但別忘了制酸劑也是藥,也有副作用存在。鎂鹽含量較高的制酸劑常見副作用為腹瀉,鋁鹽含量較高則是便秘。最需注意的是與部份藥品併用會減少藥物的吸收,而降低治療效果,如抗生素中的Fluoroquinolones、四環黴素、鐵劑、鎮頑癲膠囊(學名:Gabapentin)、骨復舒膠囊(學名: Clodronate),若需同時服用這些藥品,至少需間隔兩小時使用。腎功能不好的人更應留意長期使用含鋁、鎂制酸劑不易代謝的問題。
  組織胺受體阻斷劑 (H2 Receptor Antagonists)及氫離子幫浦阻斷劑(Proton Pump Inhibitors, PPIs )這兩類作用機轉則是從源頭抑制胃酸分泌,減少胃酸產生。優點是與其他藥品交互作用較少,藥效較持久,PPI類藥品一天只需一錠,是目前效果最強的胃酸分泌抑制劑。這兩類藥品價格比制酸劑高,藥效發揮時間較慢,通常拿來治療消化性潰瘍。
  本院品項如下:組織胺受體阻斷劑:善胃得錠(Zantac)、蓋舒泰 D 口腔內崩散錠(Gaster D)。氫離子幫浦阻斷劑:泰克胃通口溶錠(Takepron)、保衛康治潰樂腸溶膜衣(Pantoloc)、百抑潰腸溶膜衣錠(Pariet)。
  胃酸過多的情況若要根除不能一昧依賴胃藥,它可能是一個警訊,要我們尋求醫療的幫助。如果長期無法改善,應該尋求正確的診斷,有些原因可以經過改善生活形態,有些是必須經過特殊的治療。及早發現問題的根源,及早治療是處理胃酸過多問題最好的方法。

2013年1月17日 星期四

親人重病,兒童應該分擔憂傷嗎?


華人社會一般認為,孩子不懂事,哄他一下,騙他爸爸或媽媽出國工作,有一段很長的時間不會回來,過沒幾天,他們就活蹦亂跳的,啥事都忘了。等到孩子長大以後,再慢慢透露真相,免得嚇著孩子。可是,爸爸媽媽正在和死神搏鬥,甚至已經死亡,孩子真的都感受不到悲傷嗎?這對日後他的成長,將造成什麼影響呢?

/ 鄭春鴻

父母親罹患癌症,應不應該告訴年幼的小孩呢?再者,父母親的病情已經到了醫學不可挽回的時候,應不應該讓幼子知道呢?甚或,父母親因病過世,小孩該不該參加喪禮呢?應該怎樣對年幼的孩子述說父母親不會再回來的事?該如何去安慰他們呢?
紐約時報日前報導,美國社會和家庭已經逐漸認為,孩子應該和大人一樣參與憂傷的過程,並且認為,大人們應該正視孩子們的悲傷,允許他們在親戚和同輩人的陪伴下憂傷和哀悼,這樣對他們更好。憂傷的過程,指的應該是親人生病乃至死亡。
美國現有300多個專門為孩子建立「悲傷中心」(Grief centers)非營利諮詢中心。俄勒岡州波特蘭市的「道奇悲傷兒童和家庭諮詢中心」(Dougy Center for Grieving Children and Families)說,他們提供的服務包括兒童喪親服務的臨終關懷,在父母親身患重病時,他們的兒童悲傷訓練營(grief camps for children)也輔導這些即將失去父母的孩子如何面對自己的生活與人生。加州棕櫚沙灘市的悲傷訓練營「安寧訓練營」,給孩子們提供了一個討論死亡的場所,在這裏他們不必感到難為情或者擔心嚇跑了朋友。
身為父母生了重病的時候,如果病人有幼小的孩子,一般華人的習俗,病人自己包括周圍的親人是不對孩子「講實話」,告訴他們父母正在和生命博鬥的實況。除非父母死亡,才讓孩子「送父母最後一程」,以盡孝道。在美國,幾十年前,孩子們通常不參加葬禮。大家都認為如此可讓孩子們避免接觸失去親人的痛苦。現在,美國人越活越長,死亡就更少被提及。
華人社會一般認為,孩子不懂事,哄他一下,騙他爸爸或媽媽出國工作,有一段很長的時間不會回來,過沒幾天,他們就活蹦亂跳的,啥事都忘了。等到孩子長大以後,再慢慢透露真相,免得嚇著孩子。可是,爸爸媽媽正在和死神搏鬥,甚至已經死亡,孩子真的都感受不到悲傷嗎?這對日後他的成長,將造成什麼影響呢?
「其實孩子們的悲傷是『隱形的』(invisible grievers)。」辛辛那提「弗恩賽德」(Fernside)的執行總監維琪·奧特(Vicky Ott)說:「過去人們認為,孩子們的「復原能力強,他們能很快恢復過來,我們不需要跟他們談論死亡。我想現在還這麼認為的人不多了。」該中心去年為1300名兒童和成人提供了服務。
  華人社會近年來也開始在分析兒童對死亡的看法,探討幫助兒童發展處理哀傷的應對能力。一項研究訪問了幼稚園及小學老師有關他們和孩子談論死亡的教學經驗,分享他們幫助兒童明白喪親的哀傷過程,和表達情緒的方法。
  老師會鼓勵兒童表達曾經歷的哀傷,並確認兒童表達感受、悲傷和提問有關死亡之事的權利。幫助家長及老師瞭解兒童對死亡的看法,從而更有效的疏導兒童對死亡的焦慮或喪親的哀傷。研究結果顯示兒童會主動提問有關親人離世或有關死亡的事,他們必須知道真實的情況,才可克服對死亡的恐懼。
長壽導致人們傾向過度保護孩子們,不去面對悲傷親人的重病和失去親人的事實。對有些家庭來說,死亡是個陌生的概念。然而,像「安寧訓練營」(Camp Erin)和「舒適地帶訓練營」(Comfort Zone Camp)這樣的訓練營,給孩子們提供了一個場所,他們可以在這裏談論過世的親人,而不必感到難為情或者讓校友們不舒服。
研究指出,將近六成的學童第一次接觸死亡的年齡,是在九至十二歲。悲傷反應以情緒方面較多,普遍出現的悲傷反應為想念、不捨、希望死者活起來、難過。
  臨終關懷中心是提早獲得幫助的好地方。他們不僅關注即將離世的病人的需要,而且在病人去世後一年內提供喪親安慰服務。
專家指出,我們可以讓孩子從兒童故事中,對死亡有基礎性的反省,在生死議題仍有許多禁忌的情況下,兒童閱讀生死故事,讓他們從「參與」故事中有較高的可能性走出對死亡的陰影。
  兒童故事以一個媒介的方式與兒童談生論死,是一種預先準備的態度,它提供部份在兒童生活中尚未有過的經驗,給兒童不同的思考路徑看待生活,這些故事不僅傳達生死概念,也幫助正面臨周遭死亡問題的兒童讀者釋放緊張與悲傷的情緒。藉著故事探索問題,兒童故事形成最有力的溝通媒介。
  不過,專家特別提醒,但在現實環境中,由於兒童並非是個完全「自主的」閱讀者,許多的成人的參與其中,使得兒童閱讀故事的樂趣與自身詮釋故事的能力時常是被剝奪的。大家要知道,在故事的詮釋活動中,需要的是文本與讀者之間相互的運動與對話,並以開放性的態度做為開端,這樣才能使得兒童能夠擁有最大的「自主權」,不受到成人或伴讀者的牽制,並以兒童天生具有的遊戲的本能,完全融入閱讀故事的活動中。兒童藉由故事所展現的自我也逐漸突顯,不只認識自我,甚至超越自我。
  2010年,美國有160萬病人接受臨終關懷,1982年國家老年醫療保險(Medicare)臨終關懷救濟金創立的時候,這個數字是25千人。「全國臨終關懷和悲傷緩解組織」的主席唐納德·舒馬赫(J. Donald Schumacher)說,過去有人離世後,沒人關注孩子們的需要;「但是現在他們也被列入臨終關懷計畫的一部分,在臨終關懷時他們的需要會很快得到關注」。
  87歲的拉比·格羅爾曼(Rabbi Grollman)1967年出版了一本很有影響力的書——《向孩子解釋死亡》(Explaining Death to Children);他說:「30年前,人們認為孩子們不能理解死亡。」他補充說,但是現在,家中有人去世後,很多父母允許孩子們看到他們的悲傷:「我們儘量讓孩子看到真實的世界,而不是童話世界或者半真半假的世界。」
  對很多父母來說,面對死亡仍然是一種讓人痛苦不堪的經歷,很難跟孩子開口。
  死亡這個話題跟性不一樣,還沒有被正式列入父母教育子女的必要項目。安迪·麥克尼爾(Andy McNiel)是「全國悲傷兒童聯盟」(喪葬專業人員和志願者的網路組織)的第一任執行總監,他說,「我們沒有告訴孩子們真實的情況」,部分原因是我們真的想保護他們。
  但是即使不讓一個上幼稚園的孩子參加祖父的葬禮,或者不告訴一個十幾歲的孩子其母親死于自殺,他們知道的事情,往往還是比父母想像的還要多。就像麥克尼爾先生說的,他經常問那些父母:「如果他們已經知道了事情的真相,你是願意讓他們跟你一起面對——還是讓他們獨自面對?」
   艾倫·沃爾費爾特(ALAN WOLFELT)是個悲傷顧問,寫了十幾本關於喪親的書籍,他喜歡這樣說:「如果你的年齡已經夠大,懂得如何去愛,那麼你也該懂得如何去悲傷。」
  但是像父親或者祖母去世這樣的消息,悲痛中的父母應該採取什麼樣的方式通知子女才好呢?這並不容易,特別是考慮到父母們會習慣性地保護孩子,不要讓他們遭受任何的痛苦,更別提這種終極的痛苦。以下是專家的幾點建議:
  俄勒岡波特蘭「道奇悲傷兒童和家庭諮詢中心」的執行總監唐娜·舒爾曼說,告訴孩子們在葬禮上他們會看到什麼,特別是如果棺材是打開著的話。一定要解釋為什麼儀式很重要。她說,告訴他們在葬禮上,「朋友和家人聚在一起哀悼」,「我們會很悲傷,我們會展示父親的照片」。
  不要使用模糊的委婉語,比如「祖母離開我們了」或者「媽媽去睡覺了」,以免小孩子害怕上床睡覺。芝麻街工作室有一些視頻,可供父母和學齡前的孩子一起觀看,幫助孩子明白:死了以後是不能復活的。(其中一個講述的是艾莫想給他死去的叔叔打電話。)專家還建議給出這樣的解釋:「一個人死去之後,他/她的身體停止運轉了。心臟停止跳動,身體不能移動,也不能吃飯或者呼吸了。」
  那要是孩子問你是不是也會死,該怎麼說呢?死亡和瀕死領域的研究先驅厄爾·格羅爾曼拉比(Rabbi Earl Grollman)建議這樣回答:「任何人隨時都可能死亡」,但是「我很健康,我應該還會活很長、很長時間」。
  如果摯愛的人因自殺或者他殺而死亡,直接談論此事就會格外困難。但是「全國悲傷兒童聯盟」的執行總監安迪·麥克尼爾(Andy McNiel)說,還是有必要告知真相。他問那些父母:「你能保證你的孩子們永遠都不會發現真相?」他說,毫無例外,「我從沒聽哪個人說:我一定能掩蓋真相。」
   要考慮孩子的年齡,要使用直截了當的語言,對話應該以孩子的問題為主導。就像格羅爾曼拉比建議的那樣:「一定要弄清楚孩子想知道什麼,以及什麼時候想知道。不要貿然講太多。」
 
  孩子與死者關係較為親密者、對死亡有較多的疑惑;曾主動找他人談內心感受者,其悲傷反應會較強烈些。第一次接觸死亡事件有更重大影響,主要以感受與行為佔多數。再也看不到死者了、家裡少了一個人,普遍出現的有生命要好好珍惜、更珍惜家人朋友的體悟。
 



新年怎麼吃?


營養專家告訴你怎樣「吃免驚」
我們在網路上、在e-mail裡、在健康食品商店裡,經常聽到及看到一些營養相關的傳聞。這些傳言幾乎都是未經證實或不實的,它使得大家花大錢,去買可疑甚至有害的食品和營養補劑;即使不花太多錢,基於「不妨吃它一陣子」的心裡,也至少着時叫你瞎忙好一段時間,結果好像也沒「發生」什麼效益。

整理 / 棕櫚子

新年伊始,紐約時報引述了一位在食品科學界地位崇高的學者喬·施沃茨(Joe Schwarcz) 博士提出的幾個營養方面的新觀念,希望大家在2013年吃得更安心、更安全,也更營養。施沃茨博士是蒙特利爾的麥吉爾大學科學和社會辦公室(Office for Science and Society at McGill University)主任,他的兩本書,一本叫《科學,理智與無知》(Science, Sense and Nonsense,於2009年出版),一本叫《對的化學》(The Right Chemistry2012年出版)都很受歡迎。
本刊除了介紹施沃茨博士的營養觀點之外,也全面地訪問了和信醫院六位營養師,提出他們的看法。
施沃茨博士的著作和研討會中提出以下一些吃的小竅門,它們可以幫助你知道在哪些東西該吃、哪些不該吃這個問題上,做出更明智的選擇。你也可以對照本院營養師的意見相互參考:
醃肉
有健康概念的人,尤其是癌症病人幾乎都會被告誡儘量不吃像熱狗和培根這種醃肉食品,它是根據醃肉中的亞硝酸鹽會與自然產生的胺類反應,產生亞硝酸胺。而在實驗室中可以發現,亞硝酸胺可以導致細胞發生突變,大劑量食用可使動物得癌症。
醃肉真的都不能吃嗎?吃別的肉品就一定安全嗎?注意健康但又不想放棄美食的人,他們吃三明治放棄了醃肉,改吃有機加工的肉食或不添加亞硝酸鹽的肉製品。但因為沒有亞硝酸鹽當「防腐劑」,這些有機加工的肉品可能已經被細菌污染。而且就算標籤上沒有註明,這些肉製品也不見得沒有亞硝酸鹽。
另據施沃茨博士指出,打上了「非醃製」標籤的有機加工肉食品可能在高度濃縮、含有大量硝酸鹽的芹菜汁中保存過,在遇到細菌滋生的環境後仍會生成亞硝酸鹽。小心避免各種加工肉類才是保命之道,無論它是有機的、不含亞硝酸鹽的、還是其他種類食品。
吃醃肉不要太過憂慮
/ 詹淑敏營養師

  亞硝酸鹽通常使用在肉類製品(如香腸、火腿、熱狗、培根、等)中當作保色劑,但更重要的是添加亞硝酸鹽能幫助抑制食物中毒菌(肉毒桿菌)的生長,但是用量需要符合法定標準。 故適當量亞硝酸鹽的添加是必須的,而在衛生標準內所訂之規定係安全的,依我國食品衛生標準,香腸、火腿、臘肉所含之發色劑亞硝酸根(NO2 )之殘留量應在0.07g/kg(即70PPM)以下。
 
世界衛生組織WHO建議每人每日每公斤體重最高可以攝取3.7毫克。以60公斤成人體重來說每人每天安全攝取上限為222毫克。
 
不過攝取過量的亞硝酸鹽亦在體內形成致癌的亞硝胺,但是不需要太過憂慮,因為亞硝胺的致癌劑量相當大,而且會隨身體代謝漸漸排出體外。所以香腸、火腿、培根等醃製的肉品可以適量選用,但為了健康安全著想,還是建議不要常常食用這類加工肉品,盡量選購新鮮肉品,而且購買時要選擇有信譽的商家。
重組肉
「重組肉」,又稱肉膠(MEAT GLUE),也許你沒聽過,但你應該吃過它,假如你常常在外面用餐,尤其可能如此。食品業用轉麩胺醯酶,也就是一種肉膠來製作各種可口的食品。這種酶可以將小片的魚肉、豬肉和家禽肉黏合在一起,讓它們的蛋白質分子發生交聯。日本人拿肉膠用鱈魚製成了人造蟹肉。也有人用來重組小羊肉和扇貝,當業者找不到腸衣時,也拿它來灌香腸。
美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration)認為這種酶「公認為是安全的」,沒有理由認為它有危險。施沃茨博士指出,我們的身體會生成轉麩胺醯酶來防止生成血栓。在將這種酶吃進肚子裏後,它會跟所有蛋白質一樣,在我們的消化系統裏分解成氨基酸。
吃「重組肉」要完全煮熱
/ 詹文華營養師 
「重組肉」和其所添加的Transglutaminase(轉麩胺醯酶)是我國衛生署、美國食品藥物管理局所訂定法規中可以合法販售與食品添加物,但是業者絕對有義務在菜單或包裝上明確標示,以確保消費者權益。
若有消費者檢舉餐廳使用「重組肉」而未於菜單上明顯標示,經查證屬實者,則違反消費者保護法,並於二週後公布餐廳名稱。
「重組肉」較原始肉有更多接觸細菌之面積,受到病菌污染之風險亦會相對較大,因此重組肉不宜生食,建議應該完全加熱煮熟後再食用以確保飲食安全。
而「重組肉」的營養價值,只要在加工過程中不加入非法添加物,遵從肉品衛生規範,謹慎包裝、標示清楚並正確熟食烹調,其營養價值與原始肉差別不大。
反式脂肪TRANS FATS
施沃茨博士說:「並非所有反式脂肪都是魔鬼。」某些添加到乳製品、代餐穀物棒、豆奶和果汁中的反式脂肪是健康的。
 「反式」一詞指的是脂肪酸中碳原子和氫原子的排列。為了延長植物油的保質期,讓油脂硬化,對其採取一種名為加氫催化的工藝,這樣產生的反式結構可能與心臟病有關聯。而自然界的反式脂肪,像是在肉類和乳製品中存在的這類反式脂肪,分子結構略有不同,而其對健康所產生的作用與人工的反式脂肪不同。
在「好的」反式脂肪中,最為廣泛使用的是共軛亞麻油酸,研究顯示它可以幫助在意體重的人減脂增肌。多項研究表明,現在普遍當作營養補劑出售的共軛亞油酸還可以增強免疫功能、減少動脈粥樣硬化、高血壓和炎症的發病可能。
共軛亞麻油酸用處大
/ 劉語潔營養師:

共軛亞麻油酸,Conjugated Linoleic Acid,簡稱CLA,最早由美國威斯康新大學所分離出來,這是一種多元不飽和脂肪酸,一般常見於羊肉、牛肉、牛油、牛奶、酸乳酪及乳酪等食物中。
CLA可抑制 lipoprotein lipase 活性,減少內生性脂肪的合成;增加 carnitine palmitoyltransferase-1 活性,加速脂肪的代謝。研究顯示,共軛亞麻油酸具有改變人體脂肪與肌肉組織比例的功用,可用於體重控制。但如果要用於治療用途,要從食物中攝取量會比平常攝取量大很多,因此建議可以直接去服用商品化的製品,目前市面上可以購得的產品,都是從葵花油等油品的亞麻油酸轉換而來的。
Michael Pariza 博士在威斯康新大學的動物研究發現,CLA對體脂肪下降的效果分別是57-70%,23%及22%。研究人員發現CLA的確能有效調節體脂肪的堆積及滯留。
此外,有些研究人員發現,CLA還可以抑制癌症的生長,包含黑色素瘤、乳房、結腸、卵巢與前列腺等等癌症防護效果,研究人員認為CLA有點像海綿,可以吸收身體產生癌變的氧化物。
大部分的人都是減「重」卻不一定減「肥」,其實,真正的健康減肥觀念所著重的應該是體組織中脂肪組織(肥肉)與瘦肉的比例,所以,CLA適必會成為明星商品。另一方面,或許也有助於Type 2 DM病人體脂肪的控制,進而降低血脂血壓。

有機貴得有道理嗎?
標著「有機」和「天然」食品的專櫃和專店越來越多。賣的東西都貴得要命,它真的對健康有益處嗎?
施沃茨博士說,有機農場使用的糞肥是否會含有致病的微生物?有機食品是否可能因為未經殺蟲劑的保護,因而含有致癌的黴菌?可能性是存在的。
有機食品的確對環境更為友善,可是,它真的更營養嗎?根據研究,某些有機食品中所含的人體必需微量元素,比如維生素C,確實要高一點,但有機食品與以傳統方法種植的作物,更關鍵的是取決於它們種植在哪裡,而不是怎麼去種植。
有機食品的生產者無不對「基因改造」大家撻伐,施沃茨博士說,「基因改造」法能改進作物的營養成份、提高對病蟲害的抵抗力。他舉例,英國埃克塞特大學(University of Exeter)研發出的一種轉基因番茄所含有的抗氧化劑,是傳統番茄的近80倍。這種作物當然更健康——但卻稱不上是“有機”食品。
有機好嗎?基因改造有害嗎?
/ 廖亞苓營養師

消費者應該對有機食品有一些認知,在選購時才不會被促銷花招誤導。我國對於有機產品已有法規,凡是食品上標榜有機時,必須獲得CAS台灣有機農產品標章,而購買國外進口有機產品時則須注意產品上需標示有機標示同意文件字號。
有機食品非萬能解藥也非保健食品,根據農委會對有機的定義: 「有機農業是遵守自然資源循環永續利用原則,不允許使用合成化學物質,強調水土資源保育與生態平衡之管理系統,並達到生產自然安全農產品目標之農業。」
而有機食品則是在此原則下種養出的動植物而且並非選擇有機食品就完全可以避免致癌因子,像是用有機種植出的花生若是沒有適當保存仍然產生黃麴毒素,若長期吃仍會有致癌的疑慮,所以就算是選擇有機種植的蔬果但仍要注意食物的保存方式。
不管是購買有機蔬果或是一般傳統種植的蔬果,都必須要照一般清洗蔬果的流程進行,不能因為買的是有機的就以為可以完全生食不用洗淨,有機蔬果因為不用化學的殺蟲劑也許有著更多的致病微生物,建議照一般國人的習慣洗淨後煮熟再吃會更安全。
有機蔬果並非含有更多的營養素,其營養素應與種植的地區或品種較有關係。
在世界衛生組織( World Health Organization, WHO)食品法典委員會( Codex Alimentarius Commission,CAC)對於基因改造食品問中提到:「 目前在國際市場上銷售的基因改造食品均已通過生產國家的風險評估。一般而言,雖然是由不同國家所做的風險評估,其所用的風險評估原則基本上是一致的,且均包括對環境及人體健康的影響二部分。這些評估也均甚為完整,目前上市的基因改造食品經評估對人體健康均無影響。」基因改造的初衷是要讓種植出的作物更能夠耐儲存或提升營養價值因此若是有機的種植方式種植出耐蟲害且營養價值提升的作物,其實是安全且對民眾有益的。

養殖鮭魚
現在我們購買的人工養殖的鮭魚,鮭魚是對心臟有益的魚類,就算我們買得起野生鮭魚,它的供應量也無法滿足人們的需求。
關於養殖鮭魚中存在可能的污染物,或許存在些合情合理的顧慮,不過其中一種顧慮純屬杞人憂天,那就是擔心為了產生漂亮的“鮭魚”色,而往魚食裏添加蝦青素。施沃茨博士指出,這種商業化生產的色素是一種抗氧化劑,在自然界的海藻中能找到,正是因為野生鮭魚的食物鏈中存在海藻,所以它有了現在的顏色。
不用刻意去選擇野生鮭魚
/ 劉婷妮營養師
現今我們吃到的鮭魚大多都是養殖鮭魚,因為野生鮭魚數量越來越少,且無法滿足我們的需求量。野生鮭魚因為以浮游生物,藻類為食物,所以身體富含omega-3,而且肉質呈現淺紅色;養殖鮭魚則因飼料餵養,身體無法呈現淺紅色,水產業者用紅球藻粹取得「鮭魚色素」來餵養鮭魚,使養殖鮭魚的顏色可以與野生鮭魚一樣,甚至比野生鮭魚的顏色更紅更深.但此種色素不影響鮭魚的營養價值,也不會對人造成危害。
養殖鮭魚可以使野生鮭魚物種得以保育,維持自然界物種多樣性,而且養殖鮭魚仍然有omega-3,只是量沒有野生鮭魚來的多,不論養殖或野生鮭魚都可食用,不用刻意去選擇野生鮭魚。

堅果NUTS
吃堅果會讓人發胖嗎?研究顯示,平均而言,有規律地食用正常量堅果和果仁醬的人,比不吃堅果類食品的人體重更輕。
施沃茨博士說,堅果中含有的脂肪是不飽和脂肪、有益健康。堅果同時也是蛋白質、抗氧化劑、維生素、礦物質和纖維的良好來源,兩餐之間肚子餓,吃點堅果是個好主意。吃牛油果(即鱷梨)同樣如此——不過,同樣要提醒大家,可別一直吃不停。
吃堅果注意用量和保存
/ 林孟萱營養師

堅果蘊藏豐富的營養價值,包括不飽和脂肪酸、植物纖維、礦物質(鎂、銅、錳、硒)、維生素ACEB群、還有豐富的植物化學物質。已被公認為「護心食物」之一。
每人每天吃堅果類的食物建議量為12份。所謂的1(45大卡),大約是:核桃2顆,腰果、杏仁果約5粒,花生仁10粒。因為堅果油脂豐富熱量較高,補充堅果同時,建議在飲食中避免含飽和脂肪量多的食物(如:奶油、花生醬、中西式甜點、油炸食物等),才不至增加了每日熱量攝取!
市售的堅果類很多都是經過油炸並添加鹽、糖、香料及防腐劑等,會增加熱量及鹽份的攝取,建議在選購時,應注意標籤說明!
由於堅果類油脂含量高,要注意「儲存不當易變質」的問題。應以密閉容器盛裝並置於陰涼處,或至於冷藏或冷凍庫能保存更久。

完全沒有症狀,不必檢驗腫瘤指數


一個沒有任何症狀的人,是完全不需要做「腫瘤指數」檢查的,所以如果有廠商或醫院、檢驗所提供你做這類檢查,即使免費,我也建議最好就是拒絕,不要做。…….

/ 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)
醫院和高科技儀器廠商BOT濫用檢查
鄭春鴻主任(文教暨公共事務部):我們經常在台灣的大型醫院裡,有的長達10公尺以上的牆面上,看到大幅廣告寫著「PET CT是偵測早期癌症的利器」。廣告當然是醫檢機器廠商貼的,但大型醫院也容許這樣的廣告張貼,就不可思議了。
大家都知道,PET CT照一次好幾萬元,它確實是追蹤癌症復發的「利器」,但不應該用它來做為第一線的「健康檢查」項目,因為出現「假陽性」太高了。為了要證明這些「假陽性」不是癌症,接下來的後續檢查則是「全民買單」,醫院和高科技儀器廠商BOT,濫用檢查,不只嚇壞病人,也浪費健保資源,您認為呢?
王詠醫師(一般內科)其實現代醫療真的是滿昂貴的,而台灣的全民健保費卻很便宜,為什麼可以這麼便宜,其實是醫院以及醫療人員「被壓榨」得很厲害。比如護理人員收入這麼低,可是工作這麼辛苦。既然健保給付這麼低,所以醫院就是要想出「營利」的辦法,所以一些自費檢查,健康檢查包括PET可能就變成營利的項目。
一般來說,醫師大概不會很喜歡自己的醫院牆面上有這種的大型廣告,我寧願相信可能醫師或醫院的管理人員,沒有時間和力氣去管這些事,所以就被特定的人左右了。如果醫院的院長可以完全掌控全局,站在醫學的專業上,我想他也應該不希望自己的醫院被一些沒有很強科學根據的廣告包圍,比如全身的PET掃描或全身的MRT或全身的CT,說可以改善病人的健康,這都是沒有任何科學根據。每個人去做全身掃描,一定多少會發現這裏有個點、那裏有個水泡、這個有一個什麼瘤,但這些都不一定對健康造成威脅的。
腫瘤指數高了要怎麼辦呢?
王詠醫師:以「腫瘤指數」為例,它在台灣坊間的健康檢查項目中一直很流行,任何一個檢驗單位,包括大醫院、小診所、健檢中心、檢驗所,為了賺錢就推出這種健檢。通常癌症檢查組套,裏面就有一堆腫瘤指數,其中有些腫瘤指數是我連聽都沒有聽說過的,也被放在裏面。檢查的結果一般都「很可怕」,因為去做個十項「腫瘤指數」檢查,至少總有10%的病人會有一項超過正常。我的門診就經常看到病人在外面發現腫瘤指數高,才來進一步求診。其中有些病人才20歲出頭,根本就是非常健康的人。
腫瘤指數高了要怎麼辦呢?如果我初步判斷,病人是非常低風險的,我會跟他討論很久,告訴他腫瘤指數的意義是什麼;它的偽陽性偽陰性的機率是什麼等等。但有時候我也要照顧到病人的心理壓力,如果他緊張得不得了,倘若不安排他去做一些進一步的檢查來確定,他就好像沒有辦法「活下去」。這時,我也會不得不去讓他做一些額外的檢查,那些檢查很多是健保給付的,健保局基本也不會來刪,因為根據醫師的判斷,既然說這個指數高,健保局也不能說這個病人一定沒問題;如果醫師判斷說要做,健保局就買單。
我常常都在看這類的腫瘤指數,它們真的對醫師很困擾,原因是這些腫瘤指數沒有很高的敏感度,也沒有特異性。當它高的時候,如果病人沒有任何的症狀,其實醫師還真不知道要去找什麼「毛病」。
比方說,一個很常見的CE腫瘤指數,通常會被稱為「大腸癌指數」。有很多原因都可以讓這個指數變高,當病人這個指數高了以後,常常就會被安排去做肺部X光、乳房攝影、大腸鏡、胃鏡,幾乎全身的CT都有可能被安排去做。大多數的情況是,檢查結果什麼都沒有,最後醫師只能跟你說,我什麼都沒發現,我也不知道你的CE為什麼會高。
事實上,有些人CE就是有點高。有一位病人,每年都來我們醫院做健檢,每次他的CE都有點高,正常是5以下,他一般在5-10之間,飄來飄去。有一次有點高到9點幾,他嚇得不得了。他之前已經做過一次PET、大腸鏡、胃鏡,又過了二年因為高,又再來一次。所以這五年多,他做過至少二次PET、大腸鏡、胃鏡做過至少三次,其他一些小檢查也做30幾次,其實本人卻是好好的。經過這5年的痛苦,後來我跟他說,你不要再追蹤CE這個東西了,你的CE就是高,那不知道為什麼,你要是沒有什麼不舒服,就不要再來做CE指數檢查了。
腫瘤指數只是追蹤癌症的參考指數之一
鄭春鴻主任:腫瘤指數是怎麼回事?病人應該怎麼樣看待?有人說,我免費幫你做腫瘤指數檢查,要不要答應去做?
王詠醫師:腫瘤指數不應該用來做健康檢查的。第一、一個沒有任何症狀的人,是完全不需要做腫瘤指數檢查的,所以如果有廠商或醫院、檢驗所提供你做,即使免費,我也建議最好就是拒絕,不要做。第二、腫瘤指數基本上不是用來診斷腫瘤的,它是用來追蹤癌症的,所以當病人已經被診斷罹患某一種癌症,或是高度懷疑是某一種癌症,醫師才會建議他去檢查相關的一些腫瘤指數,這個腫瘤指數假如是高的話,就可以幫助我們做追蹤的計劃;而在治療過程中,我們看到腫瘤指數越來越低,我們就知道追蹤的效果不錯;過一陣子,如果指數又上來了,那可能腫瘤復發。
一個已經證實癌症病人,腫瘤指數確實追蹤治療的參考指數之一,但不是唯一的。至於一個沒有經過癌症確診,特別是完全沒有什麼症狀,特別是年輕人,他得癌症風險本來就很低的人,就真的不要去做腫瘤指數,因為有很多因素可以讓腫瘤指數有那麼一點高。
持續的觀察下,腫瘤指數才有意義
鄭春鴻主任:對真正癌症病人來講,要評估他的癌症有沒有好一點,一定可以從腫瘤指數看出來嗎?
王詠醫師:這要看他得的是哪一種癌症?他查的是什麼樣的指數?以及他在剛開始診斷為癌症的時候,那個指數有沒有高?
比方肝癌,它有一個相對來說,算是比較可信的指數,也就是甲型胎兒蛋白(FP),所以我們的肝癌病人,都會去抽檢FP。可是也有一些病人,他的肝癌有10幾公分大,可是他的胎兒蛋白卻完全正常,這樣的病人,你追蹤FP腫瘤指數就一點意義都沒有,因為他的腫瘤不會分泌那個東西;而如果有病人他的胎兒蛋白一開始就很高,成千上萬的,那正常應該小於10-20。這樣的病人,當腫瘤開刀開掉了,他的腫瘤指數一下子就掉到20,從10幾萬掉到20,那麼我們就知道說,真的是那個腫瘤在分泌FP腫瘤指數。這時候FP就是一個很好追蹤的指數。所以要看情況,要選擇適當的腫瘤指數,並且在持續的觀察下,才有意義。至於一個沒有任何明顯症狀的人,沒有確診癌症的病人,自己去驗一堆腫瘤指數,那是沒有意義的。
少量的癌細胞免疫系統就可消滅它
鄭春鴻主任:所以腫瘤指數是一個概稱,它很多不同指數的合稱,統統都被叫做腫瘤指數,哪個指數是對你有意義的,那必須從開始就觀察到病人的癌症對這個腫瘤指數有反應,然後再一路上去觀察,這樣看到的腫瘤指數才有意義,是嗎?
王詠醫師:對。抽驗一次沒有什麼意義,一定要有個時間上的追蹤,並且一定是在醫師的判斷下,有一定的意義才去抽驗。大家不要被營利型的健檢誤導。
也有一些算是另類醫療,他們會說幫你抽個血,我就會知道你身體裏面有沒有癌細胞。病人心想說:「對呀!我不能等到癌症變大了,我才診斷,我要在他還沒有跑出來,不大的時候,就要診斷。」可是,現在的醫療沒有這麼發達到抽個血就可以知道有沒有癌症。事實上,癌細胞本來就是從我們身體的正常細胞變化來的,所以你如果只有一個癌細胞,你就要去診斷他是沒有意義的,因為我們自己的免疫系統,就可以把一些可能變成的癌細胞消滅,免疫系統就有這個功能的。
一般內科的醫師就像「偵探」
鄭春鴻主任:現在到和信醫院求診,通常會被先安排到一般科的門診,就會接觸到像您經驗這麼豐富的一般科醫師,他們往往很擔心自己得癌症,您通常是怎麼樣建議他們?
王詠醫師:到本院來的病人一般已經從他的症狀發現懷疑是癌症,或者在外院幾乎已經高度懷疑罹癌,就差最後一步病理診斷。這樣的病人,我看了他的資料就會繼續把該做的事都做完。比方說,或是需要把他在外院拍的影像做二次判讀,我們就是收進來讓放射科醫師幫忙;如果病人已經在外院做了切片,我們會請本院的病理醫師再看一次,確定外院的診斷是否正確。
後續如果要安排治療,我們會把他轉給我們認為最適當的醫師接手照顧,有時候要找哪一位醫師最適當,也會有一些疑問,到底是外科醫師比較好?還是腫瘤內科醫師?肝膽腸胃科醫師比較好?我們一般科醫師就可以做出一個比病人更好的判斷,把他轉給適當的醫師。我們把該準備的事做好,讓他去看下一階段,接手的醫師就可能直接做下去做,不會浪費時間了。
一般內科常見的第二種病人是「有一點」懷疑會不會得癌症的。比方,一個老人家體重一直在掉,可能還有些其他的症狀,常常會擔心會不會是癌症。我會很仔細地根據他各種的症狀,以及他的風險、危險因子去排些適當的檢查,去看說他到底是不是癌症,或是別的原因。
體重減輕常常是甲狀腺機能亢進,也可能是其他內科的問題,並不是癌症。不過,那我們也因此發現很多問題,比如糖尿病沒有控制好等等。最近有一些病人高度懷疑得肺癌,因為他的肺裏面有一坨坨很大顆的東西,看上去很像是癌症。那病人也是非常焦慮,而且他自己也是在高雄某大醫院的工作人員,那邊的醫師已經跟他說,你大概就是癌症了,我們也不能排除是癌症,就幫他做了切片,結果切片出來是肉芽腫之類的疾病,是良性的,他就放了好大的心,他可能是肺結核但也有可能是別的病引起的。我們一般內科的醫師就像「偵探」,會根據病人的病史、症狀安排做一些必要的檢查,如果他不是癌症,就不需要去看腫瘤內科或是外科醫師。
一般內科常見的第二種病人是擔心自己得癌症,但是其實懷疑度是「很低的」,也許是因為前述腫瘤指數稍高,或做了什麼影像看到一個什麼「黑影」,或者病人自己有一些不是很有特異性的症狀,比方說頭有點暈、肚子漲漲的、或是晚上睡不好,病人會有一些比較不正確的聯想,那我們就需要去做一些適當的檢查,去寬慰病人說,這可能不是跟癌症有關係。
轉診病人要把病歷檢查資料帶齊全
我是一個一般內科醫師,基本上是一個全人的照顧,如果我不是在一個腫瘤醫院工作的話,我是任何病都可以看,任何人都可以來看我;而以我們癌症腫瘤醫院的角度來說,當然是有高度懷疑是癌症的,或是有一定可能性是癌症的人來看我們一般內科,可以最有效地利用到我們醫院的資源。病人不是醫療專業人員,他可能沒有辦法判斷什麼是需要擔心;什麼是不需要擔心的,我的建議是如果病人在外面醫院做過任何檢查,一定要把那些資料收集好,報告以及影像的光碟片都要帶來,並且知道自己在服用的藥物,把藥袋帶來。我在看診比較困擾的,病人已經在外面做了很多檢查,可是什麼都沒有帶,一般病人講出來的,通常都不太準確,我們就得花了很多時間去了解,彼此都浪費時間。
病醫之間長期的關係是很重要的
鄭春鴻主任:王醫師以前在美國行醫?能不能比較一下,美國病人跟台灣病人有什麼差別?
王詠醫師:美國的病人對自己過去病史比較了解,健康常識較有正確的概念,對自己的症狀、病情的描述會比較完整。還有美國病人比較信任醫師,醫師給他的建議,通常在討論以後,如果說醫師的判斷,病人也覺得都很合理,就會欣然地接受。
台灣因為健保制度的建立太放鬆,病人可以隨便去看任何醫師,不管看多少次都可以,所以每次看醫師的時間又很有限,病醫溝通不良,所以造成病人又到各個醫院去看,為了同一件事,去看了很多醫院。醫療系統、病人、醫師互相的惡性循環。
病醫之間要有好的溝通,並且做出最好的決定。病人有不清楚的地方,當場就應該問清楚為什麼醫師要做這樣的決定,或者回家想想不太對,回去再去看同一位醫師問清楚,而不是一直不停地換醫師。也就是說,如果你看了這個醫師,你的症狀沒有改善,你應該回去再看這個醫師,告訴他說你吃了他的藥或做了什麼,病情還是沒有改善,醫師才會再想想看,接下來還要做什麼。
病人不要說輕易地就去換醫師,因為後面的醫師,第一,不知道前面醫師的想法;第二,前面的醫師不知道他做的事情。這樣沒有解決你的問題,同時也沒有辦法讓前面醫師有思考、反省的機會和過程,所以前面醫師沒學到,後面醫師半途接過來,其實也沒有辦法做很好的判斷。
從病人的角度來說,你要給醫師機會去持續地治療和追蹤,美國的醫療系統比較有限制,病人都有一個主要照顧他的一般科醫師,可以是家醫科或一般內科或是小兒科,病人幾乎所有的事情都是先去看這個醫師,所以跟這個醫師很熟,建立很好的關係,醫師也是對這個病人有很深的瞭解,病人健康出狀況就先問他,如果那個醫師對病況不是很清楚,他會再把這個病人轉給適當的次專科醫師。這樣的制度,第一、不會造成醫療的浪費;第二、對病人來說也比較好,因為有一個瞭解他的醫師,病醫之間有一個長期的關係是很重要的。
病人很辛苦要自己「做診斷」
鄭春鴻主任:相對之下,做台灣的病人也比較辛苦,要自己想很多事。
王詠醫師:台灣的病人在沒有醫療訓練的狀況下,要自己「做診斷」,有時候他對一些症狀可能分不清楚,是要看哪一科醫師呢?他就只好到處看,實在很辛苦。另外台灣的醫師次專科化很嚴重,所以每個醫師只看他自己有關的「那一部份」,像剩下的就不管了,病人還是要自己去想辦法,所以他只好再去找一個他認為也許適當的醫師看,這就變成惡性循環。

健康檢查不是越多越好


訪一般內科王詠醫師談「過度檢查」
一位病人去做了全身的核磁共振,發現縱膈腔有好幾顆淋巴結,外院醫師就跟他說這很「可怕」,可能是淋巴癌或是肺結核,或是其他很嚴重的癌症。他緊張得不得了,一個週末就掉了兩公斤…….
/ 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)

問診及診斷才是醫師最重要的功夫
鄭春鴻主任:現在去醫院看病,很少醫師不給病人開藥、開檢查的。醫師開的藥、開的檢查真的都是必要的嗎?
王詠醫師:門診最重要的應該是醫師的問診、理學檢查,在過程中,醫師要做很多臨床思考、分析,再從這裡面去想應該給病人怎樣的診斷,後續需要做什麼檢查。這過程都是非常重要的。很多病人並不很了解這一點,大家比較看重的是門診結束開了甚麼藥,為自己安排什麼檢查,如果沒有後一段的安排,比如不必吃藥;也不必做什麼檢查,病人就覺得前面看醫師的時間都是浪費的;而事實上,前半段的問診及診斷才是醫師最重要的功夫,醫師受這麼多年的訓練,其實就是建立問病史、做理學檢查以及做出一個綜合的分析的能力,這才是最重要的。
病人「自己當醫師」要求檢查
鄭春鴻主任:會不會有很多病人一來就「自己當醫師」說:「醫師!請你幫我做某檢查。」有這樣的情況多嗎?
王詠醫師:常常發生,在台灣更是如此,病人會自己跟醫師說他得了什麼病,比如:「我胃不好、肝不好,我要做肝的檢查,或要做胃的檢查。」你問他說,「你為什麼覺得你的胃不好、肝不好?」病人有時也說不上來,或說「某醫師跟我說」的,或說「自己這樣覺得」,要問很久才能問出到底甚麼理由讓他這樣覺得。
該刪的沒被抽查到,不該刪的反而被刪
鄭春鴻主任:醫師要開一個檢查也要確定健保局是否要付帳吧!健保制度應該會有適度的去防止做這些濫用的檢查,健保局是怎樣認定哪些是不應該做的檢查?
王詠醫師:健保做出來的一些限制是比較表面的,比方說三個月內不能在做一次同樣的大檢查,通常是以「時間」去限制;或是規定醫師開藥不能提早一個禮拜開,簡單說,他們考核的只是那些看文件就可以很容易看出來的部分。
很多的檢查跟醫師的判斷有關,多數情況下,健保基本尊重醫師的判斷,醫師認為該做的檢查,健保大部份都是可接受的。健保刪申報是以抽查方式進行的,該刪的沒被抽查到,不該刪的反而被刪。所以健保基本上還是很相信醫師的判斷,何況很多時候還是病人跟醫師之間的謀合,很多檢查還是有被濫用了。
健保的「限制」反而鼓勵更多檢查
鄭春鴻主任:健保的限制會不會阻擾了醫師對真正疾病的了解或是預防?
王詠醫師:在一些治療的方面,一些很昂貴藥物的使用,台灣的全民健保可能會有一些限制;但在診斷方面,健保算是很大方的。反而,有一些健保的「限制」會鼓勵醫師做更多的檢查,比方說,胃潰瘍與十二指腸潰瘍的藥物,健保規定病人一定做了胃鏡,有確診報告才給付4個月。有些病人需要用那些藥物,因為有很嚴重的胃酸逆流,他必須長期使用那個藥物,為了要健保給付,就必須每四個月做一次胃鏡嗎??這是很不合理的。做胃鏡檢查對病人是有傷害的,且費用其實可能比開那個藥更貴。在美國如果臨床醫師覺得病人可能有潰瘍或胃酸過多,就可開這種藥,如果吃了變好就不用再做胃鏡。在台灣可能做胃鏡比美國便宜多得多,所以內視鏡、大腸鏡就做得過多。
現代醫師到非洲可能不會看病
鄭春鴻主任:過去舊世代,比如像宋瑞樓教授那個年代,沒有那麼多的影像檢查,他們的診斷能力一定會比我們現在的醫師差很多嗎?
王詠醫師:當然不是。他們比我們現在醫師好很多,現在醫師因為有檢查,所以已經失去了一些臨床經驗,反而沒有理學檢查的基本能力。現在的醫師訓練,越年輕的醫師可能越仰賴影像及其他檢查。現代醫師如果去了非洲或沒有醫療資源的地方去,可能都不知道要做甚麼好,因為沒有CT,大腸鏡也不能做,完全要靠問病史跟理學檢查判斷,沒有這能力,就變得不會看病。
沒有昂貴的檢查,還是可以診斷
鄭春鴻主任:過去CTMRI還沒有那麼普遍的時候,舊時代的醫師靠甚麼方式了解病人的病情?
王詠醫師:老醫師從病人的臨床表現,症狀整體的表現,透過問診與理學檢查,用分析的分法去診斷。當然現在有些疾病因為有了影像檢查可以早一些發現,不過,這些「更多的發現」,其實對病情不見得有特別的影響,時間一過,或永遠都不知道那些事情,也都關係不大。反而,因影像檢查發現了很多這些關係不大的診斷,一旦病人知道了,就會擔心會不會是不好的東西,會不會變壞,所以就一直不停的追蹤,檢查就越做越多,看診的次數也越來越多。真正嚴重的疾病到最後還是會表現出來,就算沒有那些昂貴的檢查,到最後也還是可以診斷。
  醫療診斷都充滿不確定性
  最不容易讓病人了解的是醫療的不確定性,當然問病史與做理學檢查醫療也是很多不確定性,但是即使做了檢查一樣有不確定性,這不確定性包含檢查。
  做了影像檢查如果沒有看到問題,是不是保證你沒有問題?這是不確定的,所以這叫做偽陰性,也就是說檢查是陰性的沒有問題,可是事實上病人還是有問題的,只是你檢查沒有做對,或是那個檢查還不夠敏感,這是一個不確定性。
  另外一個不確定性是偽陽性,檢查有看到東西,可是那個東西可能跟病人的症狀沒有關係,或是不去處理它,也不會影響病人的。不過,做了檢查就有陽性的發現,病人就會想一直去追那個東西,讓病人很緊張,醫師也很緊張,可能過了幾個禮拜,或過了好幾年,發現其實是偽陽性,是沒有關係的。
  這種不確定性在還沒有做檢查之前,要去跟病人解釋是非常困難、花很多時間,這也是現在為什麼檢查越做越多的原因。
理學檢查沒竅門,只有入門和認真學習
鄭春鴻主任:王醫師在本院負責帶醫學生做臨床教學,您認為診間的理學檢查有哪些竅門?哪些是不需要做影像就可以知道的病情?
王詠醫師:理學檢查是要經過很多年慢慢才能成熟的技術,所以不是說我跟醫學生講一件事情他們就永遠會了,像我自己看病十幾年,還是在繼續的磨練、繼續的學習,而且本院每一位次專科醫師都有他的專業能力,可能比我更強。
  我們訓練學生主要是要先帶他們入門,讓他們知道怎樣可以很流暢的把理學檢查從頭到尾做完,做過一千次正常的檢查,他才知道當他看到一個不正常的是甚麼樣;如果他沒有看過正常的,又怎麼知道他看到的東西是叫不正常。
  至於竅門,我帶他們的時候,我現在有一些課就是專門針對某一系統,比方肺部的檢查。理學檢查只在課堂上課用處不大的,一定要醫學生實際去練習,帶他們做過幾次。
一開始我會先介紹學生要怎麼做,告訴他們哪一些聲音要去聽,像肺部檢查很多都是在聽肺呼吸的聲音,講解過後,我不期待他們以後可以一直記得,接下來我就會帶他們去看病人,帶他們去病房之前,我們已經知道那些病人肺部可能有異常,但是事先也不確實知道,因為那些病人不是我在照顧,但是我會找大概5-8位病人。我們大概有一小時的時間,我帶5-6位學生,徵求這些病人的同意,我們就去做肺部的檢查,我也跟他們一起聽,聽完做完我們該做的事情,出來再討論彼此聽到了甚麼,你聽到的聲音可能是甚麼事情引起的,經過這樣的討論,讓他們知道原來這聲音是這樣子,你可以這樣去分析。這也不能算是竅門,這只是一個入門而已。
「看到的」可能永遠沒有任何意義
鄭春鴻主任:我們知道CT以前是8切,現在是16切、64切,放診科的醫師說有些病其實也不需要64切,就算是64切看到的東西,有的好像也不急著要做甚麼處理。會不會有時候靠人的理學檢查,比用影像或其他高科技的檢查還要更實際,你認為呢?
王詠醫師:的確!影像看到的是不是真的造成疾病,也為可知。比如做了CT可能在肺部看到一粒0.5公分的結節,那也許是他過去留下的疤痕,或是一個最近有一點點感染,可能再過一個月還是那樣,但再過一個月就好了。
當你在這時間點看到這個東西,可是病人完全好好的,你是不是一定要去做甚麼處置呢?如果當初沒有做這個檢查,病人再過十年都好好的,你永遠不知道有那粒東西,那麼我們「看到的」可能就永遠沒有任何意義。所以我們應該要等病人有些症狀再去做適當的檢查。
「萬分之一」的機率值得大家害怕嗎?
只有少數疾病,就是我們講到健康檢查,做癌症篩檢,有一些癌症篩檢是有證據的,比方說乳癌我們建議多少歲以上應該要做乳房攝影,但是有很多疾病是不需要做篩檢的,因為做篩檢很可能就會帶來我剛剛說的偽陽性,也就會看到一大堆沒有意義的事情,只是說你當下看到的時候你還不知道他到底有沒有甚麼意義,可能要再過兩三年才能知道,而這個檢查就給病人與醫師的心裡帶來很大的壓力,你被迫不得不去追蹤,因為你怕萬一,「萬一」就是萬分之一,有很多事情真的就只是「萬分之一」的機率,可是我們看到這東西就是會擔心。
健康檢查不是做得越多越好
鄭春鴻主任:最近攝護腺的治療爭議也很大,很多被過度治療了,病人PSA值可能很高,但一輩子不會因為這個病死掉;最近紐約時報的報導,卵巢癌的篩檢好像有篩檢有時候也不是那麼必要。站在病人的角度,他應該怎樣努力地去學習,或怎樣努力地要跟醫師有好的溝通,自己才知道現在要做的檢查是不是必要的?
王詠醫師:當然。我認為病人在看了報紙上的一些文章,就應該要去跟他的醫師討論,不要盲目的相信,然後就急著去做檢查或吃甚麼藥。另一方面,所謂健康檢查並不是檢查做得越多越好,而是要做得有證據,比如癌症篩檢,有些癌症是沒有辦法篩檢的,甚至有時篩檢後帶來更大的困擾,甚至身體上的傷害。
比如,一位病人去做了全身的核磁共振,發現他的縱膈腔有好幾顆大約2公分的淋巴結,外院醫師就跟他說這很「可怕」,可能是淋巴癌或是肺結核,或是其他很嚴重的癌症。得到報告是禮拜五,他緊張得不得了,可是禮拜五下午他已經找不到醫師可問了,所以那個週末就睡不著、吃不下,一個週末就掉了兩公斤。禮拜一才好不容易找到醫師問。
剛我們提到醫療的不確定性,我們看到那個報告,也不知道那個淋巴結2公分的意義是什麼。可是這病人真的非常的健康,50幾歲的一位女性,原來是一點症狀都沒有的,反而是聽到報告嚇壞了。MRI已經是在非侵入的檢查中可以看得很清楚的檢查了,想再進一步去證實就要做侵入性的檢查,這就要看病人跟醫師的接受度。
台灣有很多以營利的目的健康檢查
這病人非常的擔心,而且他的經濟好,才會去做這個健康檢查,他就說一定要確定,否則我「沒有辦法再生活下去」,但我們要怎麼去確定呢?縱膈腔的器官要確定就是要取組織切片,所以我們就決定要幫他做一個縱膈腔鏡,那其實是一個手術,一個像腹腔鏡的手術,用一個內視鏡,等於開一個小刀到腹腔鏡裡面把淋巴結取出來,然後再去做化驗。雖然當時我覺得那真的是一個很大的侵入性檢查,可是為了要讓他放心,也讓醫師可以放心。
還好手術蠻順利的,取出後就看到裡面有一些肉芽腫的變化,肉芽腫是一種良性的東西。有一種疾病叫rcridoci可以這樣表現,但是這個病人完全沒有那種症狀,沒有症狀也不會去治療,反正是良性,也不是癌症,就這樣擺著,病人就渡過了這件事情,因為做了這檢查,又做了縱膈腔手術,終於可以去吃飯、睡覺,過他正常的生活。
我認為一個好好的人,根本就沒有去做這個檢查,兩個禮拜下來他還是回到原來的自己,不去做檢查就不需要經過那兩個禮拜的痛苦,且做了一個我覺得不必要的手術。台灣現在除了健保以外,另外一個很大的問題就是各式各樣的自費「健康檢查」到處都冒出來,這些健康檢查其實是以營利的目的,不但嚇壞很多病人也給醫師造成很大的困擾。
病醫互信關係不夠,就會有防衛性醫療
鄭春鴻主任:過度的檢查或是過度治療似乎跟病醫關係緊不緊張有很大的關係,加上現在台灣拼經濟,尤有甚者,大家都拼「有感」經濟,連醫院也要拼經濟,像這種氛圍之下,醫師要做到不過度的檢查跟不過度的治療容易嗎?
王詠醫師:非常困難。有好幾個因素,第一個是時間,因為按照現在健保的給付,不管你看一個病人看多少時間,他的給付都是一樣的,假如你花很多時間跟病人解釋,比如我要把剛剛說的偽陽性、偽陰性解釋清楚,大概要花半小時的時間,還不一定能讓病人了解。可是如果如果要做一個檢查,只要在電腦點一下,半分鐘就做完了,有時病人的滿意度還比較高,病人會覺得這個醫師真好,幫我做檢查,健保也可以給付,不用花什麼錢就做了一個高級的檢查;可是如果醫師跟我講了半個小時,結果我離開診間什麼都沒有得到,病人就覺得今天不就「白看病」了嗎?
病人的心態如此。從醫師的角度來說,因為醫療的不確定性,很多事情的判斷可能你覺得沒事,可是這個判斷可能是90%的準確,但也有可能碰到病人就是那10%,有不準確的地方,所以醫師會很害怕萬一我就是運氣不好,就是那10%,甚至更少萬分之一的可能,但是萬一不巧碰到,是不是安全一點,多做一些檢查,至少檢查都正常也有個交代,該做的也做了,檢查也做那麼多,也沒發現,如果還是沒有診斷出來也是沒有辦法。所以這與病醫的互信關係確實有關,互信關係不夠,就會出現一些防衛性的醫療,醫師會認為檢查做多一點,可以保護自己也保護病人。
和信醫院不會因要賺錢多開檢查
鄭春鴻主任:和信醫院病醫關係一直很好,醫院做法不太一樣,在檢查或治療上面,我們是如何被教導的?
王詠醫師:在這方面,和信醫院確實是已經做得非常好。基本上醫師都是從自己的專業判斷,認為病人真正需要的檢查才去做。在和信醫院醫師絕對不會為了營利才做檢查,因為第一、醫師開這個檢查完全不會有收入變多,我聽說有些外院是你開了多少檢查就給你分紅,和信的薪資給付制度完全不會有這種情形,所以醫師多開檢查對他的經濟完全沒有任何好處。對醫院來說,多做檢查也沒有好處,因為其實醫療的資源是有限的,如果不必要的檢查做太多,會擠壓到需要做這個檢查的病人,就排不進來。我們如此嚴謹對待醫學檢查,現在排程,有些檢查要排進去,其實已經滿困難了。從放射科醫師角度來說,他們多做檢查也不會多的收入,所以和信醫院肯定是沒有在營利方面考量。另外,在和信醫院很不一樣的是醫師可以花比較多的時間幫病人看診,可以跟病人建立一個長久的關係,可以跟病人討論需不需要做檢查,為什麼要做這個檢查。

鄭春鴻主任:對癌症病人來講,過度的檢查或是過度的治療,會不會造成更特別的傷害?
王詠醫師:癌症病人在積極治療的過程中通常會做很多檢查,也是醫師認為是很必要的,因為過程中需要很密切的追蹤,所以我想這部分比較不會有醫療過度的問題。但是在癌症病人治療好以後,後續的追蹤是非常有可能。病人會更焦慮,因為他已經得過一次癌症,接下來癌症會不會復發,會不會得第二種癌症,病人會非常的焦慮,醫師也會擔心因為這個病人得過一次癌症,他也許有一些風險變高了,在文獻上沒有很好的資料說明癌症病人是不是比一般人要做更多的檢查,或當他有一些症狀的時候,是不是要更加謹慎的看待,不過。癌症病人追蹤的過程,確實很容易就做過度的檢查。
乳癌追蹤十幾年,還要擔心嗎?
倒是有更多病人,他的癌症可能是非常初期的,比方說乳癌初期,它的復發機率其實是很低,所以在我們做這麼多檢查以後,大部分的病人還是沒事的,但是這些大部分的病人做檢查等報告的過程中非常的焦慮,因為他原來就很焦慮了,再來做檢查就好像在等宣判一樣。
我追蹤一些乳癌的病人,他們在每年回來做檢查,在等待一、兩個禮拜中大部分都睡不好、吃不下。當然少數病人真的有復發,可是其他病人真的心裡壓力非常的大。我不是說這些檢查是不需要做的,但是應該要選擇做,比如有些病人可能乳癌已經追蹤十幾年了,可是還是很認真的每年回來追蹤,真的需要做那麼多的檢查嗎?
萬一其他地方復發怎麼辦呢?
我有一位病人五年當中,他的腫瘤醫師跟她說,你「畢業」了,接下來不用看我,可以去我們的追蹤門診,所以我就接下來看了。根據國際上乳癌追蹤的一些guideline只要做乳房攝影就可以,所以我跟病人解釋不用像之前每年做那麼多種不同的檢查,我們可以做乳房攝影就可以了,一開始她非常的焦慮,萬一其他地方復發怎麼辦呢?在好幾次的門診我花了很多的時間跟病人解釋,而且這病人也有在看身心科門診,身心科醫師也是認同我的觀點,所以也跟她解釋她現在已經「畢業」了,要好好地去生活,要放輕鬆,不要一直在想復發的事情,經過大概一年左右,她就慢慢釋懷了,而且後來就做滿簡單的檢查,她也OK,現在已經八、九年了,她現在心情也越來越沒有那麼焦慮了。
「高科技」自費檢查自費門診要小心
鄭春鴻主任:市面上有些號稱高科技的自費檢查,民眾應該如何看待?
王詠醫師:我有些病人在外面做了一些所謂自費的檢查。一些所謂自費的檢查從現代實證醫學的角度來說,是完全沒有科學根據的。比如一些奇怪的掃描片,一塊一塊的顏色,就說你肝的區域比較亮,可是那個不知道什麼檢查,他們說是「能量檢查」,顯然是另類醫療,又是收很多錢。有的檢查說可以幫人找到身體的癌細胞,民眾對這種聽起來就很「神」的檢查,一定要很小心,很多是賺錢的技倆,這是另類醫療的部份。
另外是有一些自費門診,也收很多錢,民眾也是要小心的。我最近有個病人上腹不舒服,那他覺得應該是胃不好,他做了一些檢查,胃鏡、大腸鏡、超音波也沒有發現什麼,所以他也很困擾,因為他就是不舒服,他到處看,確實很多醫師也沒有很好的幫他解決方法,他聽說有一個有名的自費門診,每看一次包括拿藥、看診要三仟塊,醫師給他的藥三個禮拜,所以他每三個禮拜要回去付三仟塊看,那個醫師開很多藥,而那藥是什麼,他不知道。他曾跟醫師要處方,醫師不給,因為那個醫師是自費的,他不需要向健保申報,所以病人在吃什麼藥也不知道。
但是他吃了有稍微好一點,所以他就還是有再去看,每三個禮拜就要花三仟塊。當他看了第四、五次的時候,開始有一點疑惑、不太滿意,而且他的好一點也只是暫時的,他又回來看我,把那些藥拿來給我看,可是那些藥花花綠綠的,我也沒有辦法辨別,我跟他說你還是要去問他,跟他拿藥單,所以他又再次的去,結果好不容易要到藥單,我看了一下那裏面,只有一個藥是比較貴一點,就是我們通常開給胃潰瘍的藥,那個藥如果是三個禮拜的話,以我們醫院的價錢大概是800塊就可以了,其他的藥都是非常便宜的,健保可以給付的,有一個是維他命C、消漲氣的,那些藥幾乎不用錢的,所以唯一貴的只有那個800元的量,再加上他自費看診,也不需要三仟塊。這些所謂的自費門診,也要特別小心。
在和信醫院,如果有什麼自費也是很合理的,癌症標靶藥物確實有些非常貴,但我們的醫師,都不會是因為賺錢、才會讓你去服用這個藥物。藥廠營利,就是賣藥,他們可能會想要給醫師一些好處,讓醫師多開他們公司的藥,這種事在美國或台灣,都有受到很大的重視。和信醫院對於醫師跟藥商之間私下的關係是有很大的限制的,我們醫院的醫師幾乎不太可能,為了賺錢讓你吃這個藥。
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