2013年1月17日 星期四

完全沒有症狀,不必檢驗腫瘤指數


一個沒有任何症狀的人,是完全不需要做「腫瘤指數」檢查的,所以如果有廠商或醫院、檢驗所提供你做這類檢查,即使免費,我也建議最好就是拒絕,不要做。…….

/ 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)
醫院和高科技儀器廠商BOT濫用檢查
鄭春鴻主任(文教暨公共事務部):我們經常在台灣的大型醫院裡,有的長達10公尺以上的牆面上,看到大幅廣告寫著「PET CT是偵測早期癌症的利器」。廣告當然是醫檢機器廠商貼的,但大型醫院也容許這樣的廣告張貼,就不可思議了。
大家都知道,PET CT照一次好幾萬元,它確實是追蹤癌症復發的「利器」,但不應該用它來做為第一線的「健康檢查」項目,因為出現「假陽性」太高了。為了要證明這些「假陽性」不是癌症,接下來的後續檢查則是「全民買單」,醫院和高科技儀器廠商BOT,濫用檢查,不只嚇壞病人,也浪費健保資源,您認為呢?
王詠醫師(一般內科)其實現代醫療真的是滿昂貴的,而台灣的全民健保費卻很便宜,為什麼可以這麼便宜,其實是醫院以及醫療人員「被壓榨」得很厲害。比如護理人員收入這麼低,可是工作這麼辛苦。既然健保給付這麼低,所以醫院就是要想出「營利」的辦法,所以一些自費檢查,健康檢查包括PET可能就變成營利的項目。
一般來說,醫師大概不會很喜歡自己的醫院牆面上有這種的大型廣告,我寧願相信可能醫師或醫院的管理人員,沒有時間和力氣去管這些事,所以就被特定的人左右了。如果醫院的院長可以完全掌控全局,站在醫學的專業上,我想他也應該不希望自己的醫院被一些沒有很強科學根據的廣告包圍,比如全身的PET掃描或全身的MRT或全身的CT,說可以改善病人的健康,這都是沒有任何科學根據。每個人去做全身掃描,一定多少會發現這裏有個點、那裏有個水泡、這個有一個什麼瘤,但這些都不一定對健康造成威脅的。
腫瘤指數高了要怎麼辦呢?
王詠醫師:以「腫瘤指數」為例,它在台灣坊間的健康檢查項目中一直很流行,任何一個檢驗單位,包括大醫院、小診所、健檢中心、檢驗所,為了賺錢就推出這種健檢。通常癌症檢查組套,裏面就有一堆腫瘤指數,其中有些腫瘤指數是我連聽都沒有聽說過的,也被放在裏面。檢查的結果一般都「很可怕」,因為去做個十項「腫瘤指數」檢查,至少總有10%的病人會有一項超過正常。我的門診就經常看到病人在外面發現腫瘤指數高,才來進一步求診。其中有些病人才20歲出頭,根本就是非常健康的人。
腫瘤指數高了要怎麼辦呢?如果我初步判斷,病人是非常低風險的,我會跟他討論很久,告訴他腫瘤指數的意義是什麼;它的偽陽性偽陰性的機率是什麼等等。但有時候我也要照顧到病人的心理壓力,如果他緊張得不得了,倘若不安排他去做一些進一步的檢查來確定,他就好像沒有辦法「活下去」。這時,我也會不得不去讓他做一些額外的檢查,那些檢查很多是健保給付的,健保局基本也不會來刪,因為根據醫師的判斷,既然說這個指數高,健保局也不能說這個病人一定沒問題;如果醫師判斷說要做,健保局就買單。
我常常都在看這類的腫瘤指數,它們真的對醫師很困擾,原因是這些腫瘤指數沒有很高的敏感度,也沒有特異性。當它高的時候,如果病人沒有任何的症狀,其實醫師還真不知道要去找什麼「毛病」。
比方說,一個很常見的CE腫瘤指數,通常會被稱為「大腸癌指數」。有很多原因都可以讓這個指數變高,當病人這個指數高了以後,常常就會被安排去做肺部X光、乳房攝影、大腸鏡、胃鏡,幾乎全身的CT都有可能被安排去做。大多數的情況是,檢查結果什麼都沒有,最後醫師只能跟你說,我什麼都沒發現,我也不知道你的CE為什麼會高。
事實上,有些人CE就是有點高。有一位病人,每年都來我們醫院做健檢,每次他的CE都有點高,正常是5以下,他一般在5-10之間,飄來飄去。有一次有點高到9點幾,他嚇得不得了。他之前已經做過一次PET、大腸鏡、胃鏡,又過了二年因為高,又再來一次。所以這五年多,他做過至少二次PET、大腸鏡、胃鏡做過至少三次,其他一些小檢查也做30幾次,其實本人卻是好好的。經過這5年的痛苦,後來我跟他說,你不要再追蹤CE這個東西了,你的CE就是高,那不知道為什麼,你要是沒有什麼不舒服,就不要再來做CE指數檢查了。
腫瘤指數只是追蹤癌症的參考指數之一
鄭春鴻主任:腫瘤指數是怎麼回事?病人應該怎麼樣看待?有人說,我免費幫你做腫瘤指數檢查,要不要答應去做?
王詠醫師:腫瘤指數不應該用來做健康檢查的。第一、一個沒有任何症狀的人,是完全不需要做腫瘤指數檢查的,所以如果有廠商或醫院、檢驗所提供你做,即使免費,我也建議最好就是拒絕,不要做。第二、腫瘤指數基本上不是用來診斷腫瘤的,它是用來追蹤癌症的,所以當病人已經被診斷罹患某一種癌症,或是高度懷疑是某一種癌症,醫師才會建議他去檢查相關的一些腫瘤指數,這個腫瘤指數假如是高的話,就可以幫助我們做追蹤的計劃;而在治療過程中,我們看到腫瘤指數越來越低,我們就知道追蹤的效果不錯;過一陣子,如果指數又上來了,那可能腫瘤復發。
一個已經證實癌症病人,腫瘤指數確實追蹤治療的參考指數之一,但不是唯一的。至於一個沒有經過癌症確診,特別是完全沒有什麼症狀,特別是年輕人,他得癌症風險本來就很低的人,就真的不要去做腫瘤指數,因為有很多因素可以讓腫瘤指數有那麼一點高。
持續的觀察下,腫瘤指數才有意義
鄭春鴻主任:對真正癌症病人來講,要評估他的癌症有沒有好一點,一定可以從腫瘤指數看出來嗎?
王詠醫師:這要看他得的是哪一種癌症?他查的是什麼樣的指數?以及他在剛開始診斷為癌症的時候,那個指數有沒有高?
比方肝癌,它有一個相對來說,算是比較可信的指數,也就是甲型胎兒蛋白(FP),所以我們的肝癌病人,都會去抽檢FP。可是也有一些病人,他的肝癌有10幾公分大,可是他的胎兒蛋白卻完全正常,這樣的病人,你追蹤FP腫瘤指數就一點意義都沒有,因為他的腫瘤不會分泌那個東西;而如果有病人他的胎兒蛋白一開始就很高,成千上萬的,那正常應該小於10-20。這樣的病人,當腫瘤開刀開掉了,他的腫瘤指數一下子就掉到20,從10幾萬掉到20,那麼我們就知道說,真的是那個腫瘤在分泌FP腫瘤指數。這時候FP就是一個很好追蹤的指數。所以要看情況,要選擇適當的腫瘤指數,並且在持續的觀察下,才有意義。至於一個沒有任何明顯症狀的人,沒有確診癌症的病人,自己去驗一堆腫瘤指數,那是沒有意義的。
少量的癌細胞免疫系統就可消滅它
鄭春鴻主任:所以腫瘤指數是一個概稱,它很多不同指數的合稱,統統都被叫做腫瘤指數,哪個指數是對你有意義的,那必須從開始就觀察到病人的癌症對這個腫瘤指數有反應,然後再一路上去觀察,這樣看到的腫瘤指數才有意義,是嗎?
王詠醫師:對。抽驗一次沒有什麼意義,一定要有個時間上的追蹤,並且一定是在醫師的判斷下,有一定的意義才去抽驗。大家不要被營利型的健檢誤導。
也有一些算是另類醫療,他們會說幫你抽個血,我就會知道你身體裏面有沒有癌細胞。病人心想說:「對呀!我不能等到癌症變大了,我才診斷,我要在他還沒有跑出來,不大的時候,就要診斷。」可是,現在的醫療沒有這麼發達到抽個血就可以知道有沒有癌症。事實上,癌細胞本來就是從我們身體的正常細胞變化來的,所以你如果只有一個癌細胞,你就要去診斷他是沒有意義的,因為我們自己的免疫系統,就可以把一些可能變成的癌細胞消滅,免疫系統就有這個功能的。
一般內科的醫師就像「偵探」
鄭春鴻主任:現在到和信醫院求診,通常會被先安排到一般科的門診,就會接觸到像您經驗這麼豐富的一般科醫師,他們往往很擔心自己得癌症,您通常是怎麼樣建議他們?
王詠醫師:到本院來的病人一般已經從他的症狀發現懷疑是癌症,或者在外院幾乎已經高度懷疑罹癌,就差最後一步病理診斷。這樣的病人,我看了他的資料就會繼續把該做的事都做完。比方說,或是需要把他在外院拍的影像做二次判讀,我們就是收進來讓放射科醫師幫忙;如果病人已經在外院做了切片,我們會請本院的病理醫師再看一次,確定外院的診斷是否正確。
後續如果要安排治療,我們會把他轉給我們認為最適當的醫師接手照顧,有時候要找哪一位醫師最適當,也會有一些疑問,到底是外科醫師比較好?還是腫瘤內科醫師?肝膽腸胃科醫師比較好?我們一般科醫師就可以做出一個比病人更好的判斷,把他轉給適當的醫師。我們把該準備的事做好,讓他去看下一階段,接手的醫師就可能直接做下去做,不會浪費時間了。
一般內科常見的第二種病人是「有一點」懷疑會不會得癌症的。比方,一個老人家體重一直在掉,可能還有些其他的症狀,常常會擔心會不會是癌症。我會很仔細地根據他各種的症狀,以及他的風險、危險因子去排些適當的檢查,去看說他到底是不是癌症,或是別的原因。
體重減輕常常是甲狀腺機能亢進,也可能是其他內科的問題,並不是癌症。不過,那我們也因此發現很多問題,比如糖尿病沒有控制好等等。最近有一些病人高度懷疑得肺癌,因為他的肺裏面有一坨坨很大顆的東西,看上去很像是癌症。那病人也是非常焦慮,而且他自己也是在高雄某大醫院的工作人員,那邊的醫師已經跟他說,你大概就是癌症了,我們也不能排除是癌症,就幫他做了切片,結果切片出來是肉芽腫之類的疾病,是良性的,他就放了好大的心,他可能是肺結核但也有可能是別的病引起的。我們一般內科的醫師就像「偵探」,會根據病人的病史、症狀安排做一些必要的檢查,如果他不是癌症,就不需要去看腫瘤內科或是外科醫師。
一般內科常見的第二種病人是擔心自己得癌症,但是其實懷疑度是「很低的」,也許是因為前述腫瘤指數稍高,或做了什麼影像看到一個什麼「黑影」,或者病人自己有一些不是很有特異性的症狀,比方說頭有點暈、肚子漲漲的、或是晚上睡不好,病人會有一些比較不正確的聯想,那我們就需要去做一些適當的檢查,去寬慰病人說,這可能不是跟癌症有關係。
轉診病人要把病歷檢查資料帶齊全
我是一個一般內科醫師,基本上是一個全人的照顧,如果我不是在一個腫瘤醫院工作的話,我是任何病都可以看,任何人都可以來看我;而以我們癌症腫瘤醫院的角度來說,當然是有高度懷疑是癌症的,或是有一定可能性是癌症的人來看我們一般內科,可以最有效地利用到我們醫院的資源。病人不是醫療專業人員,他可能沒有辦法判斷什麼是需要擔心;什麼是不需要擔心的,我的建議是如果病人在外面醫院做過任何檢查,一定要把那些資料收集好,報告以及影像的光碟片都要帶來,並且知道自己在服用的藥物,把藥袋帶來。我在看診比較困擾的,病人已經在外面做了很多檢查,可是什麼都沒有帶,一般病人講出來的,通常都不太準確,我們就得花了很多時間去了解,彼此都浪費時間。
病醫之間長期的關係是很重要的
鄭春鴻主任:王醫師以前在美國行醫?能不能比較一下,美國病人跟台灣病人有什麼差別?
王詠醫師:美國的病人對自己過去病史比較了解,健康常識較有正確的概念,對自己的症狀、病情的描述會比較完整。還有美國病人比較信任醫師,醫師給他的建議,通常在討論以後,如果說醫師的判斷,病人也覺得都很合理,就會欣然地接受。
台灣因為健保制度的建立太放鬆,病人可以隨便去看任何醫師,不管看多少次都可以,所以每次看醫師的時間又很有限,病醫溝通不良,所以造成病人又到各個醫院去看,為了同一件事,去看了很多醫院。醫療系統、病人、醫師互相的惡性循環。
病醫之間要有好的溝通,並且做出最好的決定。病人有不清楚的地方,當場就應該問清楚為什麼醫師要做這樣的決定,或者回家想想不太對,回去再去看同一位醫師問清楚,而不是一直不停地換醫師。也就是說,如果你看了這個醫師,你的症狀沒有改善,你應該回去再看這個醫師,告訴他說你吃了他的藥或做了什麼,病情還是沒有改善,醫師才會再想想看,接下來還要做什麼。
病人不要說輕易地就去換醫師,因為後面的醫師,第一,不知道前面醫師的想法;第二,前面的醫師不知道他做的事情。這樣沒有解決你的問題,同時也沒有辦法讓前面醫師有思考、反省的機會和過程,所以前面醫師沒學到,後面醫師半途接過來,其實也沒有辦法做很好的判斷。
從病人的角度來說,你要給醫師機會去持續地治療和追蹤,美國的醫療系統比較有限制,病人都有一個主要照顧他的一般科醫師,可以是家醫科或一般內科或是小兒科,病人幾乎所有的事情都是先去看這個醫師,所以跟這個醫師很熟,建立很好的關係,醫師也是對這個病人有很深的瞭解,病人健康出狀況就先問他,如果那個醫師對病況不是很清楚,他會再把這個病人轉給適當的次專科醫師。這樣的制度,第一、不會造成醫療的浪費;第二、對病人來說也比較好,因為有一個瞭解他的醫師,病醫之間有一個長期的關係是很重要的。
病人很辛苦要自己「做診斷」
鄭春鴻主任:相對之下,做台灣的病人也比較辛苦,要自己想很多事。
王詠醫師:台灣的病人在沒有醫療訓練的狀況下,要自己「做診斷」,有時候他對一些症狀可能分不清楚,是要看哪一科醫師呢?他就只好到處看,實在很辛苦。另外台灣的醫師次專科化很嚴重,所以每個醫師只看他自己有關的「那一部份」,像剩下的就不管了,病人還是要自己去想辦法,所以他只好再去找一個他認為也許適當的醫師看,這就變成惡性循環。

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