癌症病人的內科問題

文 / 鄭春鴻

鄭春鴻主任 (文教暨公共事務部)：一般內科在癌症專科醫院的角色如何？

華皇道副主任 (內科部)：對一個癌症專科醫院來說，我們所謂「全人、全程、全方位的照顧」，必須把「一般內科」的精神放進來，才能成其全。
　　一個病人得到癌症，我們治療的焦點是在這個病人的癌症上，但是他進來是一個完整的人，他有腦、心臟、肺臟等等，他的腫瘤可能在任何一個器官，而他要去面對治療，不管是開刀、化學治療、放射治療，都是全身投入的，他的治療焦點或許在他的腫瘤，但是藥物或手術都將造成全身的影響，必須由全身的健康條件來配合。
　　在癌症醫院裡，一般內科的重點工作之一，就是支援醫院的各個腫瘤診斷及治療科別與團隊，去評估且調整這個病人的全身健康條件。比如，病人在開刀之前，一般內科必須評估他的肺臟、心臟及其他條件。換句話說，我們必須在癌症病人治療前，想辦法怎麼樣去幫這個病人「準備好」，使他各個器官的健康都到位，如果不能完全到位，我們也要跟病人解釋清楚，接下來的治療風險在哪裏？一旦接受治療，我們要再做什麼調整、如何監控，才能避免造成危險。
　　治療期間，病人服用的任何一個藥物、接受的手術，過程中都可能會有一些副作用，我們當然希望為癌症病人做非常焦點的治療，把他該治療的部位處理好，並且儘量不影響其他器官，即使會造成影響，我們也希望說把傷害降到最小，這時候就需要團隊合作，需要有很多科的專家在一起，同時為病人想辦法。

一般內科扮演很吃重的角色

鄭春鴻主任：請簡單介紹本院一般內科的服務內容。

華皇道醫師：和信醫院現在一般內科包括心臟科、胸腔科、神經內科、腸胃科、內分泌科、感染科等。在病人治療中若有需要，都必須參與幫忙，希望在治療中給病人最大的支持；以及治療後，病人已經痊癒了，一般內科也要幫忙長期追蹤這些病人。
　　譬如說，很多病人原來因腫瘤在本院治療，他在治療期間同時有糖尿病、高血壓、心臟病，一般內科就必須在這中間幫忙監控及治療，並且持續追蹤。
　　一般內科另一個工作重點是全力支援醫院的健康篩檢，包括一般健康性篩檢，也包括癌症的篩檢。
　　從疾病還沒有發生，或只是有風險，到癌症積極治療，到病人痊癒之後的長期追蹤，一般內科都在幫忙。有些病人在緊急狀況下，必須進入加護病房，加護病房也是由一般內科負責，比如胸腔科、心臟科醫師在負責。此外，病人在治療中若有突發狀況，我們的急症處理室也是主要由一般內科主治醫師負責。因此，一般內科在癌症醫院扮演一個很吃重的角色。

團隊醫療要有一個精神主導

鄭春鴻主任：一般內科在本院的團對醫療上有很大的貢獻，請您談本院團隊醫療的特色。

華皇道醫師：「團隊醫療」不是指集中所有科的醫生到一處就叫「團隊醫療」；也不是每個禮拜開會，把所有病人的病歷拿出來討論就叫「團隊醫療」。基本上我覺得團隊醫療必須要有一個精神來主導，譬如說我們把「怎麼樣做對病人最好」做為基本精神，而不是形式上說我們就是團隊醫療。
　　癌症中心要做到一個全人的照顧，首先你要對病人非常瞭解，每個病人都不一樣；有些病人確實是來的時候身體很健康，有很強的支援系統，他的心理強韌度也夠，病人也會去找支援，那麼他的病相對來講比較單純，他需要團隊的幫忙是比較常規性的。對一個團隊真正挑戰的病人是這個病人本身的狀況就很複雜。
舉例來說，病人得了一個很嚴重的肺癌或乳癌，而病人中風過或因心臟病在吃抗凝血劑，或可能有糖尿病在打胰島素，再加上他家庭的支援不夠，沒有人照顧他，他的經濟支援也不夠，這時候，你怎樣照顧這樣的病人，這才是考驗團隊醫療的時刻。

徹底了解一個病人

鄭春鴻主任：一般內科在團隊醫療上如何和其他科醫護人員合作？

華皇道醫師：我們會先徹底從各面向了解這個病人。在團隊中討論目的就是在了解病人後去知道病人的需求是什麼？我們可以帶給病人什麼助益？有時候不是單純醫生覺得病人要什麼就給病人什麼，你必須了解這個病人，知道他在某些器官上是有些限制的，不是那麼完美的，在這些限制下你怎樣妥協折衷才對病人是最好，最後，也要了解病人能不能接受我們的建議。
　　舉例來說，病人心臟沒有辦法負荷手術，你要不要想一個替代治療方法，可以讓他心臟上少冒一點險，同時在他腫瘤治療上也可以得到一定的幫忙。或者是這個病人在某一個期別上，需要一個非常昂貴的治療，這個治療可能保險沒有付，那你就不可能空談這個辦法，因為他就是沒有辦法自己出錢，你要經由其他的方式來幫忙這個病人。
　　我們講說「以病人為中心」，是指投入團隊的人力，從各個角度先去了解這個病人，然後去研擬出來一套可行的治療手段，這個治療手段要達到設定的治療目標，這個治療目標每個人可能不一樣，它牽涉到病人的期待，病人目前各個器官的狀況，我們眼前能夠提供的治療，然後要去說服那個病人，最後怎麼樣給病人支援，不管經濟上、情緒上的支援。我不敢講我們做到１００分，但是就我的了解，和信醫院跟別的醫院相較，在面對病人，思考如何提供最好的幫助時，確實很多同仁在想法上是要比別的醫院想的周全。

治療「整個人」

鄭春鴻主任：請舉例說明一般內科如何和其他科一起照顧癌症病人。

華皇道醫師：比如，我是心臟科醫師，我們做了很多術前評估，譬如說這個病人年紀比較大，或可能本來就有心臟病，當我們覺得這個病人接受手術會有較高的風險，手術前我們就會希望有一個對心臟更深入的評估。
　　常常我們會在術前評估，發現病人其實不只有腫瘤需要處理，他也有心律不整或血糖有點高。我們醫院做得比較仔細，我想這個對病人是好的。有人會說，發現癌症已經夠倒楣，怎麼又得第二、第三個病；不過，往好處想，還好我們及早發現。開刀前，發現他又有另外一個病，過去並沒有被重視，這些病對病人而言，有可能長期健康影響很大，像我們常常發現病人來評估以後，發現他的其他疾病比他的癌症還急，他的癌症還可以慢一點治療，侵襲性不是那麼大，惡性度不是這麼高；可是他的心臟可能缺氧的很厲害，他的血糖可能異常的高，或他的肝功能已經到肝硬化的程度，這些狀況是確實會發生的。
　　我們的「全人治療」就是治療「整個人」。我們不會說：「這裡是癌症中心，所以我們只治療你的癌症，某某先生，你的癌症以外的病，請你自行料理。」這不是一個負責任的做法。

癌症就像慢性病，跟它共存

鄭春鴻主任：俗話說：「帶病延年」，意思是「有一點小狀況的人最健康」。因為健康有一點小小的狀況，才開始引起你的注意，你才去注意健康。您認為呢？

華皇道醫師：的確，我們對自己的健康都要虛心一點，不要過於自信。
　　比如說，家中有某種疾病的高風險，就去吸收一些可靠健康的資訊，注意自己身體的一些狀況。相反地，平常比較不是那麼重視，對自己的健康太有把握，往往就會輕忽健康。我們做健康篩檢的時候，會對受檢人解釋健康檢查的目的，其實不見得一定要發現什麼大狀況。我們往往只是告訴你身體上某些異常現象，它可能不是很厲害，但可能有些風險，你要稍微注意一下，對你的健康保持比較謹慎的態度。並且告訴你，這個風險可能就要三個月或六個月固定追蹤。
　　醫療一直在進步，我不否認有些癌症你發現比較晚，還是比較棘手，可是很多癌症當你早期發現早期治療，事實上很多可以痊癒的，或者有些癌症就像糖尿病，高血壓等慢性病一樣，你是可以跟它共存的。

團隊醫療必須要設主責醫師

鄭春鴻主任：有人會問：「你們強調『團隊醫療』，但會不會一個病人有很多醫師一起照顧，反而『三個和尚』挑水，反而沒水喝，變成等於是沒有專責的醫師呢？」這麼一來，一旦出事，病人一定會非常的慌張：「我到底應該找誰？」

華皇道醫師：團隊醫療必須要設主責醫師，一個量身訂作的治療，一定要有一個人主導。主責醫師是這個病人的代言人，為這個病人去協調所有的意見，把這個治療訂出來，然後去說服病人，有狀況你就是找我。
　　主責醫師的觀念，需要有很多因素的促成才能夠成熟，我們有些團隊已經做得很好，譬如說他們會事先商量，哪一位病人在哪一個時期誰應該擔任他的主責醫師，這幾位醫師都非常知道這個病人狀況，所以病人不會覺得他是孤苦無依，他在任何時期，不管他剛剛開完刀，或正要做放射治療的病人，他在任何一個時期都知道他可以找誰，而且每個醫師都知道他前面做過的治療，我想這是我們每個努力的目標。
　　我們期待和信醫院的每位醫生都有很清楚的觀念，大家的願景是一樣的，大家也願意坐下來好好溝通，願意在任何時候分工合作，該是他負責的時候就挺身而出。團隊的成員要有很精密的分工，但大家都要有一個團隊的意識才會做得好，這當然需要一些制度的配合，我想這是我們未來十年、二十年，將團隊醫療再拉到另外一個更高境界的地方所需要努力的。

照顧太好，累積很多病人

鄭春鴻主任：廿年來，我們醫院累積很多病人，他們未來會不會轉由一般內科醫師來照顧，而讓腫瘤科醫師多接受需要積極治療的癌症新病人？

華皇道醫師：癌症病人的主責醫師會不會從某個時期是腫瘤科醫師然後轉由一般內科醫師接手呢？美國的病人大多有自己的家庭醫師，當他發現癌症以後他就到癌症中心來，治療好以後又會轉回去給家庭醫師，所以他們的癌症醫院可以永遠把焦點放在最需要治療的病人；在台灣的狀況不一樣，病人經常沒有家庭醫師系統支援，腫瘤科醫師會一直累積病人。
　　你會發覺我們醫院，不管是外科醫師或者腫瘤科醫師不但有新病人一直進來，舊的病人可能也因為他照顧得非常好，不斷在累積，這樣的確會壓縮到他看新病人的時間。本院現在二十歲了，當病人覺得這裡確實可以得到比較好的照顧，當然會希望留在本院繼續追蹤。我們醫院也了解這個狀況，也希望嘗試多招一些醫生，或者讓其他科，包括一般內科的醫師進來幫忙，把部份這些長期追蹤的病人從腫瘤科轉出來。
　　不過，這也有一定的困難，有不少病人習慣看某一位醫師，我們要轉他給別的醫師接手照顧，他也不見得願意轉，我們又非常重視病人的權益，所以他們不願意轉，病人就會一直累積。如果要建議他轉到其他像離他家更近的醫院，就更困難了，因為他覺得你們醫院真的做得比較好。
　　我們現在確實開始在建立讓一些非腫瘤科的醫生來接手追蹤長期穩定的病人，把這些病人轉到不是腫瘤科醫師或者不是外科醫師的手上，甚至，也在進一步評估長期的追蹤是不是可以有別的醫院、別的地區的醫院，甚至開業醫師來幫忙。

重視病史理學檢查的癌症篩檢

鄭春鴻主任：本院的癌症篩檢素有口碑，我們有哪些不同他院的觀念嗎？

華皇道醫師：癌症篩檢方面，它是一個預防醫學，越來越多的疾病重視預防醫學。有報導指出最近出生的嬰兒，他們可能有機會每個人都能活到１００歲以上，為什麼？我想這是因為我們對預防疾病及遺傳的進一步了解，才有機會使得大家的健康壽命拉得更長。
　　我們醫院的健康篩檢或者癌症篩檢中心，相對來講比較傳統的，我們並沒有一開始就鼓吹病人做很多很高科技的檢查。事實上，傳統有它的優點，因為傳統基本上要仔細詢問病人的病史，做很完整的理學檢查，然後用抽血的檢驗、超音波、基本的X光檢查做輔助。至於高科技的檢查，譬如說台灣、日本有很多要花很多錢的篩檢檢查，我不敢說它們一定沒有幫忙，但這些狀況大部份傳統的檢查都可以檢查出來，而且這些高科技檢查並不是沒有風險的。

控制你自己能控制的

鄭春鴻主任：一般健康的人需要老擔心自己得什麼重病，到處做檢查嗎？

華皇道醫師：這很難一句話回答。我的病人及我的家人有時跟我講，某人健康狀況本來都很好，某天就突然心臟病發作就走了，怎麼會發生這樣的事情？
　　這牽涉到幾個狀況，一般在路上會拋錨的車，多半還是平常沒有在保養、泡過水沒處理及主人沒有細心維護的車子。一部新車，或者主人非常照顧的車子，有定期保養、引擎聲音不對了，或者發動時間稍微遲緩，他就會開去維修廠，我想這些車子在路上會發生狀況的機會還是比較低。病人有時也會問我，「現在去做一個最高科技的64切、256切的電腦斷層好不好？」「我要怎麼樣常保我心臟的健康，怎麼樣才可以不像一些公眾人物，突然就心肌梗塞？」我都會跟他說，你就好好控制你的血壓、膽固醇、不要抽煙，儘量生活得健康一點，多吃纖維蔬菜，事實上很多人花很多錢去做「高科技」檢查回來，生活上並無改變，你叫他戒煙他不戒，你叫他好好控制血糖他不控制，請他要控制膽固醇他不要，他就希望有一個很棒的檢查，馬上就可以知道自己得了什麼病。醫療上絕對有不確定性，我們不可能有健康檢查是把你全身器官通通拆開，去解剖任何一個器官細節，不可能，就算是可以這樣，也沒有辦法預期未來會生什麼病，唯一的好方法就是控制你自己能控制的，然後用有證據的預防方式來幫忙你，當然有一些情況是沒有辦法預測的，你也不需要為那些不能預測的事擔心。

不要忘記起初之心

鄭春鴻主任：台灣很多大型教學醫院紛紛成立「癌症中心」。您認為我們應該如何努力，持續贏得病人的信任？

華皇道醫師：我想競爭永遠是一個課題沒有錯，癌症中心會越來越多，會有非常多的集團重金砸錢下去買最高檔的設備來蓋醫院，我們要如何持續地贏得病人的信任呢？我想應該回到基本面，不要忘記起初之心，我們如果還是能夠把當初想要做的事情做好，以病人為中心，做到給病人全人全程全方位的照顧，發展很好的團隊，給病人量身訂做的治療，把這樣的精神投注在每一個工作細節，我想我們還是會贏得病人的尊敬的。
　　我必須說，距離這樣的境界，我們事實上還有很大的進步空間，我們還有很多地方要再加把勁，因為我們仍會聽到我們的病人說，他們在A時間跟B時間得到的治療和照顧是有差別，他們從A醫師跟B醫師身上得到的對待是不一樣的。
　　未來，我們要不斷地找到志同道合的人，我不相信醫院想要的文化和精神是光是錢就可以誘導來的。把最基本的、想要做到的事情推到第一線醫護人員的心裏面，是一件不容易的事，但它確實是去區分哪一家是真的好醫院的關鍵。
　　相對於其他醫院來講，和信醫院在台灣的醫療社會中是一個很獨特的醫院，我們不是用量來計酬，我們不是因為一個醫生做得多，我們就給他比較高的薪水。不過，當我們不用錢的籌碼來激勵同仁，那要用什麼方式來激勵同仁願意朝著我們剛剛講的這些理想來做呢？
　　我想首先，我們要給所有的醫護人員一個願景，讓大家了解，我們確實是走在對的路上，我們的努力可以讓癌症的病人得到最好的照顧，讓大家在工作裡得到滿意、滿足。讓大家明瞭我們因為是幸福的促成者而感到快樂；同時也需要很注重員工的想法跟價值，員工到底要什麼。前陣子我讀到日產汽車總裁的備忘錄，他提到員工的價值很有道理，我願意跟大家分享；他認為員工要的價值是：（一）有趣又有成就的工作環境；（二）公平且確實提供的報酬及獎勵制度；（三）安定並具有吸引力的未來藍圖。我希望我們可以繼續朝這個境界前進。