2011年3月29日 星期二

七月的故事

文 / 黃毓璇 (陽明大學醫學院實習醫學生)

這是一個屬於和信醫院一般醫學病房2010年7月的故事。

初識 7/6 白天

  這天輪到我第一順位接病人,晨會後住院醫師學長先帶我瞭解病人的簡單病史。她是一位46歲患有乳癌的病人,合併肺、肝、骨轉移,做過五次化學治療,前一晚因為發燒至39度而入院,胸部X光看到增加的肋膜積水。
之後我們便前往病房和病人打招呼,瞭解目前狀況。第一眼看到她,是一位戴著青草綠色頭巾,稍瘦,略喘,咳嗽頻繁,但看起來有活力的病人。對我們很親切,而且對自己的病史及不適描述地非常清楚。還記得當時學長開玩笑地說我「出運了」,遇到一位和善的病人。
  下午我們幫她抽肋膜積水以幫助診斷,學長用超音波確認位置後,便先至護理站準備抽水用具。我發現她的表情突然變得很僵硬,原本試著和她聊天,她卻變得沈默。我問她是不是很緊張,她突然開始哭泣,輕輕地點頭。我立刻握住她的手,另一手放在她肩上,一邊告訴她學長目前抽水的進度,一邊安慰她,輕撫她的肩膀,陪她度過整個抽水的過程。
  記得抽完水後她趴著的枕頭都濕了一大片了,不過抽水後的輕鬆也讓她恢復笑容。後來我拉了張椅子開始詢問病史細節,驚訝地發現病人對病程經過相當清楚,敘述非常有條理,原來她是一位財務會計經理,平常做事態度就是有條不紊。幫她做身體檢查時,我第一次看見她乳房的腫瘤。大片的黑色壞死組織混雜著潰瘍傷口,紅腫的皮膚上能清楚看見一顆顆突起的轉移癌,她的癌細胞就像一隻張牙舞爪的猛獸,雖然沈默卻毫不遮掩地吞噬她的健康,向醫學囂張地挑釁。其實除了左胸的傷口,除了咳嗽、肋膜積水和發燒,除了較高的白血球和肝指數外,她沒有什麼不舒服,生活也都能自理。最急迫的問題好像就是找到發燒原因,讓她能繼續進行化療。

疼痛 7/6 晚上

  當天為了完成住院病歷,我大約十一點左右才準備離開。離開前我回到病房看看她的狀況,意外發現她面帶痛苦的表情蜷縮著,正在流淚。我焦急地問她怎麼了,她氣若游絲,斷斷續續地說自己很痛很痛。當下我安慰她我們會幫她解決問題,然後到工作室找學長。學長知道後,立刻放下手邊的事情去看她。學長向她解釋會開針劑嗎啡止痛,而且告訴她疼痛也是我們要解決的問題之一,所以不要害怕使用止痛藥。聽了我們的解釋,她終於釋懷願意使用止痛藥物。一個小時後我又進去看她,疼痛已經緩解許多,她開心地謝謝我們及時解決她的問題,我也再次解釋我們對疼痛的重視。醫病之間的互信關係就在這一天半夜建立起來。

尋找 7/6~7/10

  肋膜積水的報告證實是癌症造成,沒有感染跡象;周邊血液培養以及痰液培養都沒有致病菌;咳嗽症狀也在抽水後緩解許多;腹部超音波沒有看到腫瘤外的異常,白血球降至正常範圍,我們找不到可能的感染源。她沒有其他不適,但是體溫依舊維持每天燒到38.5度。每天去看她時,她總是跟我說今天又發燒了,發燒的時候會覺得比較虛弱,全身熱熱的,可是退燒後又沒有其他不舒服。她喜歡聽我說明每天檢查的進度,我也會在每項檢查前清楚告訴她檢查的原因和目前考慮的方向,每次解釋完,她都能很快理解並接受,並感謝我們對她的照顧。有時候我甚至覺得因為我和學長常常為她解釋,她對我們的信任和依賴還超過主治醫師呢。
  尋找發燒原因的過程也遇到了小插曲。因為苦尋不著發燒原因,我們請感染科醫師來看她。感染科醫師問我:她身上是不是有人工血管?我才發現自己竟然疏忽了這個極有可能的感染源。當下我非常自責自己竟然犯了一個顯而易見的錯誤,幸好後來人工血管培養並沒有找到細菌。不過這個刻骨銘心的經驗大概會讓我以後再遇到發燒病人時,不會再忽略身上的管路了!
  這段時間她雖然經常發燒,卻沒有嚴重影響生活。她的大女兒和小兒子每天都會來醫院陪她聊天、玩耍,她的先生每天晚上也都會來醫院陪她吃晚餐,走一走,然後再帶兩個孩子回家。每天晚上經過她病房前,看到共享天倫之樂的畫面,我都會覺得她好幸福。那個週末我在醫院值班時還在大廳遇見小兒子推著她出來散步,我和她打招呼並稱讚小兒子好乖好懂事,她開心地笑到嘴都裂了。

回家 7/11~7/13

  我們排除了所有可能原因後,她還是每天發燒,因此診斷可能是腫瘤熱,開始給予退燒藥(diclofenac)控制。
  燒退了兩天後,主治醫師決定預計7/15讓她回家。我們開始積極地為她回家做準備,開好出院醫囑、出院計畫單、出院的氧氣醫囑單,雖然忙碌但我很為她開心。我告訴她這個好消息時,她好高興終於可以回家了!

意外 7/14

  就在預計出院的前一天中午,她突然在廁所發生差點跌倒的意外。雖然沒有受傷,但是我、護士小姐和大女兒都感覺到,她最近記憶力變得比較差,例如常會忘記前一天有沒有上廁所等等,說話也變得比較慢,於是當天緊急為她安排腦部核磁共振造影。做檢查前,我為她做了簡單的認知功能測試。也許是她太過緊張,計算題有一題錯誤,但整體來說並沒有明顯異常。不過聰明如她,雖然我在測驗前不停消毒,告訴她這些題目可能太簡單,只是為了評估她目前的狀況,但或許因為我問的技巧實在不高明,才問第一題她就直覺地說:這不是在測驗失智症的題目嗎?讓我在心裡大嘆要找到能適當評估病人認知功能的題目實在不容易呀!
  當天下午從學校上課回來,第一件事情就是打開影像看腦部核磁共振造影的結果。我震驚地發現腦部狀況遠比我之前想像的嚴重。滑鼠每按一下,我的心就跟著緊一下,一顆顆腫瘤在顯影劑下無所遁形,小腦散佈著許多大大小小的腫瘤,大腦也無法倖免。當時我看到影像時,腦中浮現的是:怎麼辦,她已經準備好要回家了。小孩子都還小,病情這麼不樂觀,如果是我,我怎麼能承受?想到這兒,我的眼眶不禁泛紅。但我還是一廂情願地以為,她可以先回家再回來做放射治療。

轉變 7/15~7/16

  但我過度樂觀了。主治醫師覺得這樣的情況下讓她回家過於冒險。所以在原本預計出院的這一天,告訴她腦部轉移和治療方向改變,幸好她還算平靜地接受了。查完房後我偷偷地問她會不會很失望,她雖然口中說還好,表示醫師如果不放心她也不敢回家,但是眼睛已經完全失去了當時聽到可以回家的光采,取而代之的是略顯憂鬱的眼神。
  當天我們開始安排全腦放射治療,我又開始樂觀地期待,做完放射治療她就可以回家了。開始做放射治療後,因為擔心有腦部水腫造成顱內壓升高的狀況,我常常去看她,詢問有無頭痛、複視、噁心、嘔吐現象。雖然她沒有明顯的不適,但是我感覺到她的個性和對人的互動開始轉變。以前去看她時,她總是會主動地告訴我們有哪裡不舒服、前一天上廁所和吃東西的狀況,但是這幾天她明顯變得比較冷漠,無法表達自己的不適,幫她做身體檢查時不再積極配合,學長和我向她解釋做檢查目的時,她也不再正向回應,完全不是我以前認識的她。更讓我摸不著頭緒的是,主治醫師查房時她又似乎表現正常。我甚至開始懷疑:是不是我太常進去看她讓她覺得厭煩?還是腦部轉移的打擊太大讓她無法承受?後來回想起這幾天的轉變,也許她當時的情況已經是肝腦病變第一期了。

混亂 7/17~7/19

  那個週末我在圖書館唸書,突然接到同學的電話,說病人剛剛呼吸次數掉到10下左右,學姐已經為她抽了動脈血檢查。我立即回到病房看她。沒想到她看到我時,眼神充滿憤怒地對我說:我真不想看到妳!我又沒有不舒服,為什麼要吃藥、打針、抽血?你們為什麼要一直問我哪裡不舒服?當下站在床邊的我愣住了,直覺以為她真的不想看到我。就在我發呆時,她又說:妳不要難過。我陷入一團迷霧,她的言語乍聽之下並沒有不符邏輯,但是這真的是她內心的感覺嗎?
  從星期六開始到隔週週一,她的意識狀況每況愈下,肝腎功能也逐漸轉壞,星期一神經內科醫師去看她時,她還有接近正常的言語反應,但是對於身體檢查的所有指令幾乎都無法配合。雖然懷疑可能有潛在感染,但是以她的腦部狀況做脊椎穿刺的風險太高,不宜冒險,因此我們最後決定先停用長效嗎啡,繼續放射治療,再觀察情況是否改善。主治醫師也開始跟家屬討論萬一發生心跳呼吸停止時,不予施行心肺復甦術的相關事宜。

短暫 7/20~7/23

  隔天一早她的意識果然在停藥後恢復不少,卻也出現自傷意念。下午身心科醫師去看她時,她的狀況穩定,可以坐在輪椅上對答。從會談的過程中,我發現她其實不記得前幾天意識混亂的狀況,但是對於自己的病情還是相當清楚,知道還要做化療才有機會對抗癌症。提到先生和兒女時,她很清楚先生為了她的病情負擔龐大經濟壓力,並表示自己不想再增加家人的負擔。我還記得身心科醫師告訴她,家人不會覺得照顧自己心愛的人是一件痛苦的事,反而是能多和自己心愛的人在一起久一點是一件幸福的事情。而提到她的大女兒考上師範大學,她立刻像天下的母親一樣開心而驕傲地稱讚自己的孩子,語氣和表情都洋溢著興奮之情。看著她開心的樣子,我突然想到她已經好久沒有笑容了。躲在身心科醫師身後,我悄悄地流下眼淚。當時我並不知道,這是我最後一次看見她的笑容。

危機 7/24~7/26

  我們停用了所有可能造成意識混亂的藥物,但是這種比較穩定的狀況並沒有持續太久。
  星期六上午值班的同學告訴我當天早上她的抽血報告出現危機值,肝指數在短短兩天內從300左右上升至1094,肝腎都出現急性衰竭。不過她除了黃疸外,意識狀況還算正常。
但星期日晚上去看她時,我發現情況遠比我想像的糟糕,我第一次看見她沒有戴頭巾的樣子,表示她已經無法讓女兒為她戴上了。當時的她雖然還能在我呼喚她的名字時睜開眼睛,還能認得在身邊的是女兒,但是胡言亂語答非所問的狀況非常嚴重,還合併不停的呻吟,極低的血小板值也讓她的牙齦和嘴唇不斷地滲出血珠。我握著她的手喊她的名字,她睜開眼睛發出類似”什麼事”的聲音,剛說完”妳要加油”,她又昏睡過去。
  隔天才走進病房走廊就聽到她的大聲呻吟和不時出現的尖叫聲,家人、護士、和我們都不停地安撫她,卻無濟於事。鎮靜劑和嗎啡劑量不敢加重,怕會讓她呼吸停止,但短暫藥效過了以後,她又開始陷入瞻妄躁動,不停扯掉氧氣管。我不斷地問自己:我們現在能做什麼?應該做什麼?直到安寧照護醫師向家屬解釋目前的狀況:如果要不讓她痛苦,就必須增加藥物劑量,但呼吸可能會被抑制,而病人也可能會選擇在舒服的時候離開人世。家屬很快同意增加藥物劑量,也同意不勉強她繼續使用氧氣,一切以讓她舒服為最高原則。這是我第一次清楚認清我們已經無法再為她進行任何治療,只能接受疾病自然進程。
  當天下班前我和學長一起進去看她,她已經昏睡,每一次的呼吸對她來說都相當費力,頸部的肌肉必須用力地工作,才能供應身體所需。離開病房前往晚餐的路上,我突然有一個念頭:她的病程從住院開始進展速度就遠超過我們的預期,安寧照護醫師說病人容易在感覺舒服的時候選擇離開人世,她似乎很有可能快速地選擇在今天晚上離開。如果我明天早上回到醫院,發現病房已經空無一人,來不及說再見,我一定會很難過,很遺憾。於是,就在這樣單純的念頭驅使下,我拜託當天日班的護士小姐一定要交班給夜班護士,如果她在今晚臨終請一定要通知我。護士小姐問了我的手機號碼後,又追問一句:”不管幾點都要通知妳嗎?” ”不管幾點都要通知我”,我說。

道別 7/27 凌晨

  那天凌晨睡前,我特地把手機調到最大聲放在床邊,但心裡其實默默想著:希望它不會響,然後便昏昏沈沈地睡著了。隱約中,我似乎聽到手機在響,立刻反射性地接起電話,但意識還不甚清楚,沒有想到電話響起的可能原因。
  ”XX病房病人已經過世了。是不是要我們通知妳?”當下我立刻清醒,問:”什麼時候過世的?” ”大約一點半左右。” 掛了電話後,我才發現已經接近凌晨三點。匆匆忙忙換了衣服趕回醫院,平常覺得很近的醫院大樓,突然在今天凌晨變得遙遠。
  站在病房門口,我習慣性地消毒雙手後,推開門。
  先生和大兒子看到我都站了起來,眼中似乎泛著淚光。”這麼晚了還沒下班?”先生問我。我笑了笑說:”從宿舍趕回來的。不知道你們會不會介意我跟她說再見?”先生立刻同意了我的請求。我走近床邊。
  她的面容平靜而安詳,眼睛閉著,嘴唇微張,終於沒有痛苦的表情,也沒有呻吟。我把手輕輕地放在她的手上,看著她,決定告訴她我想說的話,我慢慢的,也鼓起最大勇氣說:”親愛的OO,妳終於不再痛苦了。妳很幸福,有這麼愛妳的先生,有這麼孝順的三個孩子。希望妳在天堂很快樂。謝謝妳這個月教會我的全部。”之後我徵求家屬同意,用手輕輕地摸著她的臉頰,手心還能感受到她留下的體溫。”再見了。”我輕輕地說完。
  離開病房前,我再次感謝家屬願意讓我跟她說再見。”還有什麼需要幫忙的地方嗎?”我問。”謝謝,不需要了”,先生說:”謝謝你們,你們都已經盡力了。” 我點點頭,笑了笑,離開病房,在家屬面前沒有流淚。
  才剛進電梯,我就開始大哭,但卻不是因為悲傷,反而是因為終於說了再見、因為沒有遺憾而平靜的哭。我和病人的故事,終於劃下句點。雖然不是完美的結局,但是她終於解脫痛苦,我也終於陪她走到終點。
  也許,在不久的未來,我會遇到很多挫折,遇到不講理的病人,遇到職場上的委屈,遇到工作負擔遠超過我能承受量的時候,但我會永遠記得自己曾經讓病人如此信任我,曾經摟著病人安慰她不要害怕,曾經緊握病人的手告訴她要加油,曾經堅持一定要和病人說再見。
  雖然照顧她的一個月裡,我們沒有留下任何一張照片,但現在的我只要閉上眼睛,彷彿就能清楚記得她開心的笑容、痛苦的表情、沈睡的樣子和說話的聲音。
  我會永遠記得她用生命最後一個月所教給我的一切。

後記

  照顧她的23天中,有很多人一起參與這段過程。他們也都是這個故事的主角。
  謝謝各位主治醫師一起參與治療決策並提供專業意見。
  謝謝住院醫師學長總是在極度忙碌中願意立刻放下手邊工作和我一起去看病人,一起開立醫囑、執行治療,而且鼓勵我勇敢。
  謝謝個案管理師常常提醒我應該聯絡的人和應該處理的事情,也幫忙和家屬溝通。
  謝謝社工師和心理師常常來關心她瞭解她的心理狀況。
  謝謝值班醫師學長姊們和我討論她的狀況並幫忙處理。
  謝謝護士小姐們常在第一時間提醒我病人的狀況,迅速處理醫囑,並通知我病人過世。
謝謝這個月來每天聽我描述病人狀況並支持我、給我意見的朋友和我的家人。
  謝謝所有內科的學長姊和同學們一起幫我關心病人的狀況。
  最後要感謝我的導師每個星期都會和我討論新發生的問題,讓我無所顧忌地說出自己的心情,除了傾聽外也提醒我應該如何面對病人、面對家屬和面對自己,最後鼓勵我把這個月的心情寫下來和大家分享。
  能和你們一起照顧她,我覺得自己是最幸運的人。     寫於2010/8/1

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